赵腾飞
纳雍县人民医院贵州纳雍553300
甲状腺乳头状癌作为甲状腺癌中较为多见的病理类型，其所占比率在60％左右，而患者在手术前确诊的比率较低，患者多需要在手术后进行病理检查才可确诊，因此在患者的病理诊断和鉴别诊断中都起着重要作用。
1甲状腺癌的流行病学
甲状腺癌的发病机制目前还未完全明确，其发病相关的因素有很大不同，并且受到多种生长因子和环境的影响，例如较为多见的高碘的摄入、家族遗传因素以及电离辐射等，另外甲状腺癌的发生也与女性激素密切相关[1]。总体来时是机体缺碘导致，患者出现妊娠期、哺乳期对碘量的需要量增加，因此患者会出现甲状腺激素的降低，刺激下丘脑和脑垂体分泌促甲状腺激素，从而导致甲状腺滤泡上皮出现增生，反复增生则形成结甲，严重者发生恶性增生性病变[2]。
2临床特征
甲状腺乳头状癌的最为有代表性的病症是颈部的无痛性肿块，其伴随吞咽而出现上下移动，女性的发生率比男性高，在任何年龄多可见，但是总体高发于中老年人群。患者的临床病程也参差不齐，少则数天，多则数十年，部分甲状腺乳头状癌患者在发病的早期就已经伴随有淋巴结转移，但是生长速度较慢，因此隐匿性相对较低[3]。部分患者的病变虽然小，但是淋巴结转移的比率较高，而对于部分病灶较大的患者其转移则相对较少。
3临床诊断
由于甲状腺乳头状癌的临床病症并不明显，也没有典型病症，患者进行多种影像学检查也难以快速确诊，因此其临床诊断的难度较大，并且有较多患者初步确诊为良性病变。患者较为多见的病症有颈前的肿块增大，并且不可活动，部分患者出现颈部淋巴结的肿大，多数患者的结节病灶生长较为缓慢，患者B超检查显示为实性病灶，并且占位边界不清，患者进行增强CT扫描显示为冷结节，并且患者在B超引导下进行穿刺活检的临床诊断率有所提高[4]。
4病理类型和特点
甲状腺癌病理类型主要分为乳头状癌、滤泡癌、未分化癌，其中以乳头状癌占多数，也是一种多见的恶性肿瘤。临床将具有细胞核特征的伴随有变异的甲状腺癌患者归类为乳头状癌。甲状腺乳头状癌通常为结节状，并且切面显示为灰白色，质地较硬，多数病灶切面粗糙或乳头状状、还可出现有骨化或者钙化灶。其生长方式较为多样，会伴随有向周围组织的浸润性生长，也有患者出现纤维组织包裹性的局限性生长，还有患者出现囊性病变，可见有乳头状结构，但是囊腔内液稀薄。镜下检查显示其细胞学特征中可见有乳头状的结构组织碎片，另外还有核沟、毛玻璃状核等特征性的细胞核[5]。乳头的分枝较细，并且有纤维血管中心，还伴随有水肿和乳头粗大。乳头状结果内伴随有血管的纤维结缔组织，其包覆有上皮细胞层，间质内则可见有水肿以及淋巴细胞和浆细胞，另外还有小梁、实体状的结构。细胞异性特征多种多样，并且多为毛玻璃样、核沟以及核重叠。多数患者都会出现甲状腺乳头状癌的核沟出现，并且会出现沙粒体数量的增加。患者在术前彩超检查中可见为微钙化病灶。
5病理诊断
甲状腺乳头状癌和增生的鉴别诊断主要包含以下几点内容：甲状腺乳头状癌有真乳头形成、分枝分级较多、分布较为密集，并且乳头较宽大，轴干中有纤维血管组织的生产，并且其中无残留的甲状腺滤泡，没有间质水肿伴随；另外甲状腺乳头状癌没有包膜存在；另外有常见砂粒体存在，是一个特征性的形态结构，并且乳头增生；另外乳头状癌会伴随有间质纤维的增生，并且无明显的间质反应；上皮核内会有毛玻璃样变化，并且核内有假包涵体出现。甲状腺上皮乳头状增生则主要为结节性甲状腺肿、弥漫性乳头状增生和嗜酸细胞型滤泡状肿瘤，另外还可能是甲亢病症，在鉴别诊断指标中首先由结节的滤泡大小不一，上皮有增生，并且形成假乳头，乳头的分枝较少，并且轴干中有滤泡伴随，纤维组织的增生不显著，滤泡有所粗大，并且有瘢痕和间质钙化形成，并且有不完整结节和乳头状增生，但是没有放射性的浸润弥漫生长[6]。
在与嗜酸细胞型滤泡状肿瘤的鉴别诊断中，患者多伴随有较为明显的乳头状结构和砂粒体，但是没有典型的乳头状结构，并且没有复杂分枝和中轴存在，这也是鉴别诊断的重要内容。
与甲状腺弥漫性乳头状增生中，甲状腺会伴随有对称性的肿大，并且没有结节伴随，但是病理检查没有核分裂象存在，另外上皮形成中没有太多分枝，胶质会有所减少，并且较为稀薄，在胶质周围会有一些空泡存在。
与甲亢病症的鉴别诊断中甲状腺乳头状增生，但是其有完整的包膜，患者不伴随有周围组织的浸润和血管增生，病灶部位多为囊性病变，并有结合切片能够证实。
在甲状腺乳头状癌的临床病理诊断中由于病灶结节和镜下征象都与真乳头的结构有很多相像之处，因此其临床确诊的难度较高，因此在患者的临床诊断中结合冷冻病理诊断需要更为精准的诊断技术。对患者病症进行及时诊断和手术治疗，从而为患者提供准确的病灶基础资料和影像信息。
参考文献：
[1]周伟,倪晓枫,周建桥,姚洁洁,詹维伟.甲状腺乳头状癌颈部淋巴转移与淋巴结核的超声鉴别诊断[J].诊断学理论与实践,2013,v.12(06):618-621.
[2]石怀银.BRAF基因突变及CK19、Galectin-3、TRβ1、B-raf蛋白表达在甲状腺乳头状癌病理诊断及预后中的意义[D].中国人民解放军医学院,2014.
[3]佟杰,罗杰,笪冀平,王跃,张红雷,张敏.甲状腺乳头状增生活跃与微小乳头状癌的诊断与鉴别诊断[J].诊断病理学杂志,2011,v.18(03):173-177.
[4]王士娜,王星,王翠芳.甲状腺微小乳头状癌的临床病理特征及诊断标志物的应用[J].中国医科大学学报,2014,v.43(11):1051-1053.
[5]吕琼芳,李望辉.超声在甲状腺微小乳头状癌与微小结节性甲状腺肿鉴别诊断中的价值[J].中国当代医药,2015,v.22(03):92-93+96.
[6]佟杰,罗杰,张兵林,笪冀平.甲状腺微小乳头状癌的术中冰冻病理诊断分析[J].中日友好医院学报,2011,v.25(06):326-330+386.