陈卓明(综述)严浩林(审校)
（广西玉林市第一人民医院广西玉林537000）
【摘要】经皮肺穿刺活检术对于肺部占位性病变定性（尤其恶性肿瘤）诊断起到决定性作用，是临床上对肺组织进行病理活检取材的最常用方法，常用方法是在CT及B超引导下进行穿刺，其简单易行安全可靠。CT无论在影像学诊断以及在穿刺活检成功率及减少并发症均起到了重要作用，彩超引导下肺穿刺活检在肺外周型病变有优势，对于距胸壁较近病灶，超声可获得与CT相似的横断面层像，彩色B超能对整个过程作全程监控，并清晰显示病灶内血管分布，结合CT图像资料对预知风险及并发症有着重要参考价值。一般选用16G穿刺针，成功率高，并发症低。肺穿刺活检是一种有创检查，常见的并发症是气胸和针道出血。病变与胸膜的距离和病变的大小与并发症的发生具有密切的相关性。另外胸膜穿刺次数与气胸发生率正相关。为减少穿刺次数，在此基础上进行改良同轴套管型自动活检枪，采用同轴套管型自动活检枪进行穿刺活检，在套管针进行一次穿刺后，活检枪在套管内反复取材，既满足多次活检增加取材成功率，又减少了穿刺的次数，降低了气胸的发生率。目前采用活检针退出过程中向针道中注入生理盐水及采用穿刺位点位于下部的姿势进行穿刺可减少气胸的发生。对于囊性病变或空洞性病变及存在血管炎的患者更应警惕，只要进针避开大血管，进针和拔针时让患者暂时停止呼吸，避免划破胸膜，就不会发生气胸及意外出血。
【关键词】肺恶性肿瘤肺活检
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0024-02
肺部肿物经皮穿刺活检已有百余年历史，经皮肺穿刺活检术对于肺部占位性病变定性（尤其恶性肿瘤）诊断起到决定性作用，是临床上对肺组织进行病理活检取材的最常用方法。由于细针穿刺装置的改进、胸部影像学及细胞技术的不断更新发展，技术日益完善，使肺穿刺活检得到革命性变化，常用穿刺方法是在CT、X线电视透视及B超引导下进行穿刺活检。CT在影像学诊断起到了重要作用，所提供完整结构及三维图像为穿刺活检成功率提供保障，据最初报道穿刺活检阳性率：CT组为96.88%，X线组80.39%，B超组78.26%[1]，当初CT未能普及，X线广泛在各基层医院使用，X线电视透视对肺穿刺活检起开拓者、先行者作用，要想获得较高的阳性检出率，一般穿刺部位离胸壁应小于3cm[2]，随着CT普及及超声不断发展及具有全程实时监控的自身优势，X线电视透视下一维成像，操作者辐射较大制约技术发展，除了模拟定位机在正侧位上均能清晰显示，病灶大于2cm者在临床使用取得96.41%穿刺阳性率[3]外，其余慢慢淡出，被上述2者取代。
1.超声引导下经皮穿刺活检术临床应用
自Chcmdrasekher等1976年在超声引导下经皮穿刺活检术获得成功后，介入性超声技术的迅速发展，B超导向肺穿刺的基本技术日趋完善及普及。随后由切割针发展到自动弹簧载活检针（又称活检枪），使用更方便快捷，易于获取组织学标本，可克服钿针不易取得病灶有形成分等缺点，在临床应用日益广泛及同时诊断率方面得到提高。
彩超引导下活检枪肺穿刺活检在肺外周型病变有优势，对于距胸壁较近病灶，超声可获得与CT相似的横断面层像，对肺周围病灶显示率91%[4]，在声像图表现为近胸壁处类圆形的弱至强回声团，部分可见气体强回声或小管样结构。彩色B超能清晰显示病灶内血管分布，比CT发现坏死区敏感[5]，并对整个过程作全程监控，超声多角度多方位的随意性，并能实时清晰显示周围脏器和大血管，在安全的前提下选择最佳进针角度及最短行径，取得有代表性病变组织，可在显示屏上实时显示针尖多达位置，严格地控制穿刺针深度，使针尖始终在肿物内，避免伤及临近血管及组织，近似直视下操作，其成功率100%。因此超声引导下穿刺活检成为周围型病变定性诊断最常用办法。较大肿块病变定位容易，但肿瘤中心常有坏死灶，只有在病变周围取材才能提高阳性率[6]。但B超截图未能清晰显示支气管位置及占位与毗邻血管气管情况，当靠近边缘取材，CT图片提供清晰显示支气管位置及占位与毗邻血管气管情况，对预知风险及并发症有着重要参考意义。穿刺前反复研习并携带CT片到B超室随时参阅，尤其当CT片提供三维图像利于选择最好穿刺角度，穿刺准确性及安全性得到了保障[7]。
2.CT引导下肺穿刺活检临床应用
肺深部病灶活检取病理手段常有支气管镜及CT引导下肺穿刺活检，由于管腔外病变支气管镜在无法直视下取活检，支气管镜阳性率46～60%[8]，因此对于这部分肺深部病灶中目前CT引导下穿刺活检发挥主要优势。对于近肺门及可大血管旁小病灶穿刺前，首先做CT增强扫描，明确病灶与周围血管的关系，最终确定进展角度和深度，同时谨慎进针，随时调整进针方向，避免损伤血管[9]。
3.穿刺细针针径临床选择
一般可选择小针吸取或穿刺活检，由于细胞学诊断阳性低于组织学诊断，目前多数行活检枪取组织病理检查。当病灶较小时部分学着认为选择较小穿刺针，但较小穿刺针受标本量限制，不易获得病变组织学分型，并且经比较，细针及粗针（切割活检针阳性率及并发症无明显差异）[10]]。文献报道细针活检的准确率80%[11]，最初发现20G穿刺针抽吸活检并发症少，但阳性率较低，主要因管径小难以得到足够的组织，故目前基本不用于组织学检查。后来通过增加管径采用l4G穿刺活检针活检阳性率达100％，但同时并发症较多，通过实践，大病灶且靠近胸壁，肺组织弹性好，可采用14G穿刺针。目前常选用16G穿刺针，一次可取材成功，并发症降低而阳性率高。故推荐在病灶为周围型，患者肺组织弹性尚可情况下选用16G穿刺不仅提高阳性率，而且减少并发症。若病灶为中央型小于3cm病灶，患者肺组织弹性差，选用18G穿刺针，安全性较高[12]。
4.穿刺活检并发症及相关因素及同轴套管型自动活检枪优势
肺穿刺活检作为一种有创检查，常带来一些并发症，常见的并发症是气胸及出血。在各种影响因素中，其中病变与胸膜的距离和病变的大小与并发症的发生相关性最密切。小病灶易受呼吸运动度影响，难于取材，而导一次性穿刺成功率低，操作时间延长，穿刺次数增多，穿刺针容易穿透病灶引起周围血管、肺泡的损伤，从而加重气胸和出血发生[13]。肺深部病变的穿刺经过组织较多，因而比活检较浅部病变创伤更大，要考虑安全性。气胸发生是因穿刺致体外或肺内空气进入胸膜腔，气胸的高危因素已有诸多报道。汪健文等[14]]研究中影响气胸发生率主要为患者的体质状况和操作者的技术熟练程度。初学者易患切割时活检针尾部固定不够使组织量不足，需2次取材，及未能很好嘱咐患者进出针时暂停呼吸，胸膜划破致气胸[12]。裘敏剑等[15]研究中气胸发生率与穿刺针经过肺组织的多少（深度及长度）呈正相关。黄振国等[16]研究表明气胸的主要因素为胸膜穿刺次数、穿刺路径、经过通气肺组织的长度，第2因素是病变的大小。在Yamagami等[17]研究中发现病变大小与气胸发生率相关性（P=0.0174）最为明显。在Cox等[18]的研究中等到同时证实，穿刺小于2cm的病变时气胸的发生率较高，为58.5%（72/123），穿刺大于等于2cm的病变时，气胸的发生率仅仅为30.9%（72/233）。显而易见较大的病变与胸膜接触较为密切，穿刺时不需通过或较少通气良好的肺组织，从而气胸的发生下降。一些作者发现存在肺气肿的患者其气胸的发生率较高[19]。Heyer[20]等研究发现肺气肿为重要因素（OR为41.03），有肺气肿者出血的发生率为35%，无肺气肿是为23%。研究显示，CT引导下肺穿刺引起出血的发生率在7%～30%。病变距胸膜的距离和病变大小同样也是出血的影响因素。最为严重不良反应为致死性出血，常发生于新生血管破裂[21]，因为新生血管缺乏肌层致血管收缩的功能差。而目前研究提示肿瘤发生时常伴有新生血管的形成，因而致死性出血更因引起重视。
当穿刺深度相同，术者的操作技术熟练程度和患者的体质及配合相似条件下，降低气胸发生率决定于胸膜穿刺次。为减少穿刺次数，在此基础上进行改良同轴套管型自动活检枪，采用同轴套管型自动活检枪进行穿刺活检，在套管针进行一次穿刺后，活检枪在套管内反复取材，既满足多次活检增加取材成功率，又减少了穿刺的次数，降低了气胸的发生率。贾宁阳等[22]在术中采用同轴技术，证实能避免重复穿刺造成的气胸。针道出血是损伤肺组织中小血管所致。采用同轴套管针减少了穿刺的次数，有效降低血管的损伤。同时在穿刺成功后后套管始终留于体内，套管壁对出血点具有压迫也起到了止血效果。针道种植转移发生率虽然低，但也是肺穿刺活检的并发症之一，采用同轴套管型自动活检枪进行穿刺活检，活检枪的进退均在套管内进行，再进一步降低的针道种植转移发生甚至能有效预防其发生。当皮肤及肌肉组织对外套管的阻力造成实际切割距离不足时可能须重新取材[23]，而采用同轴套管针能有效减少该干扰。
此外，同轴套管型自动活检枪尚具有如下优点：①对于肺深部病变有利于术者保持进针方向，尤其在通过背部较厚肌肉组织或肋软骨时更其优势。②占位性病变中炎性病变也较为常见，通过套管同时可抽取组织液作细菌培养，不但能明确诊断，而且为临床提供感染的病原学资料。
为不发生意外，进针时避开大血管是有效减少出血手段；为防止划破胸膜产生气胸，穿刺前进行呼吸配合训练，进针和拔针时让患者暂停呼吸。当胸膜病变时，周围多有粘连组织，因此穿刺很少发生气胸和出血；避免在术中剧烈咳嗽尤其重要，这不但需要患者良好的配合，必要时术前给还需要予合理的镇咳药物。对于囊性病变或空洞性病变，应警惕其存在血管炎，不但有气胸风险，同时可能致命性大出血。
5.减少并发症新方法
为减少气胸的发生，一项有效研究在活检针退出过程中向针道中注入生理盐水[24]。采用穿刺位点位于下部的姿势（puncturesite-downpositioning）进行穿刺，即穿刺针由下向上抵达病变位置，Kinoshita等[25]同样证实可减少气胸的发生。其原因是穿刺位点位于下部的姿势使皮肤、软组织被固定因而避免了穿刺针移动，从而减少了呼吸引起的肺组织的移动。
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