陈颖(哈尔滨市第十医院黑龙江哈尔滨150010)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)02-0204-02
【摘要】上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血。包括胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。临床表现以呕血和(或)黑便为主,本文将具体阐述病因及临床表现，并提出护理意见。
【关键词】上消化道疾病出血
上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)系指屈氏韧带以上的消化道出血。包括胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血是指数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20％，临床表现以呕血和(或)黑便为主，
病因
上消化道出血的因素有消化系统的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等，也可由全身疾病或邻近器官的病变累及所致。临床最常见的病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌等。
临床表现
上消化道大量出血的临床表现一般取决于病变性质、出血部位、出血量与速度。
1.呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。上消化道大出血之后，均有黑便，出血部位在幽门以上者常有呕血。若出血量较少，速度较慢，亦可无呕血。反之，幽门以下出血，如出血量大，速度快，可因血液反流入胃内引起呕血。
2.失血性周围循环衰竭上消化道出血量大小和出血速度的快慢决定了急性周围循环衰竭的程度。急性大量失血，可引起有效血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，心排血量明显降低，严重影响心、脑、肾等重要脏器的血液供应。临床上常出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴或晕厥等一系列症状。病人可因肠蠕动增强而有便意，在排便时或便后起立时晕倒。也可进一步出现精神委靡、烦躁不安甚至反应迟钝、意识模糊、脉搏细数(120次/min以上)、收缩压低于80mmHg等休克状态。
3.血象变化上消化道大量出血后3～4h均有急性失血后贫血。患者有正细胞、正色素性贫血。出血2～5h后，白细胞上升达(10～20)×109/L。
4.发热上消化道大量出血后，多数患者24h后出现低热，一般不超过38.5℃，持续3～5d降至正常。目前认为发热可能是失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障碍所致。
5.氮质血症在消化道大量出血后，血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。主要是由于大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收引起。
治疗要点
治疗原则是迅速补充血容量，控制休克，积极采取有效止血，对症处理。
(一)补充血容量
可给低分子右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。凡有明显晕厥、体位性低血压和心率加快，收缩压低于90mmHg(或基础压下降25％)，血红蛋白低于7g/L或红细胞比容低于25％者，应及时给予输全血。
(二)止血措施
1.去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经胃管滴入胃内，适用于消化性溃疡大出血。
2.抑制胃酸分泌可给H2受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉唑)，适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血。
3.垂体后叶素10U加入5％葡萄糖液200m1中静脉滴注，每日用量不宜超过3次，可降低门静脉压，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
4.内镜治疗内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，达到止血的目的；也可对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶原或高频电凝止血等。
5.手术治疗内科治疗无效，有手术指征的可手术。
护理措施
(一)病情观察
1.观察病人的意识状态。
2.监测体温、心率、呼吸、血压。
3.观察病人呕血与黑便情况，估计出血量。
4.注意皮肤、黏膜的色泽及温度。
5.注意周围循环衰竭的症状。
6.记录出入量。
7.定期复查红细胞数、血红蛋白量、血细胞比容与血尿素氮。
8.必要时测中心静脉压及进行心电监护。
(二)生活护理
1.病情严重者要绝对卧床，保持呼吸道通畅。
2.急性大量出血并伴恶心、呕吐时应禁食。
3.确认已止血无呕吐时。可摄取流质饮食。肝硬化致胃底、食管静脉曲张破裂出血，在止血后2～3d可给高热量、高维生素、低钠、低蛋白流质饮食；消化性溃疡出血，出血停止后12～24h即可进食流质食物，保护胃黏膜。
4.指导病人漱口，做好口腔护理。协助病人用温水擦洗肛门部位，做好皮肤护理。
(三)用药护理
1.抑制胃酸分泌药H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂对消化性溃疡引起的出血效果较好。可用静脉滴注或静脉注射，出血停止后改为口服。
2.凝血酶是近年来广泛应用的局部止血药，有加速血液凝固作用。可采取口服、局部灌注或内镜下局部喷洒的方法。禁止血管内、肌内或皮下注射。不能与酸、碱及重金属等药物配伍，应现用现配。如出现过敏现象应立即停药。
3.降低门静脉压力的药物垂体后叶素常用10U加入5％葡萄糖液200ml中，缓慢静脉滴注。该药禁用于冠心病、高血压患者。注意观察有无头晕、恶心、胸部不适、面色苍白、腹痛、腹泻等不良反应。
(四)对症护理
大量呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，头侧向一边，避免呕吐物回吸而窒息。帮助病人擦洗被污染的身体部位，保持清洁。
(五)心理护理
对病人进行心理疏导和必要的解释，提高病人的认知水平，减轻其精神紧张、抑郁、恐惧的心理反应。保持冷静，尽快处理呕吐物或排泄物，如不小心被病人看见，应给予解释和安慰。三腔二囊管压迫止血会引起病人明显不适，尤其是已有插管史的病人更不易接受，要耐心说明气囊压迫的过程、重要性和注意事项，安慰、鼓励病人，使病人树立战胜疾病的信心。