邓波(湖北钟祥市人民医院放射介入科431900)
【中图分类号】R711.71【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0128-02
【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的效果及其临床应用价值。方法选择18例超声或磁共振（MR）诊断明确的子宫腺肌病患者，穿刺股动脉后使用5F-Cobra导管超选择双侧子宫动脉，造影明确后注入直径300-500um聚乙烯醇微粒(PVA)进行栓塞后再注入自制明胶海绵小颗粒10粒左右。术后分别在3、6个月来院复查，并在第六个月行超声或MR观察病灶恢复情况。结果子宫动脉栓塞治疗后，月经逐渐恢复正常，贫血症状改善，其中13例患者术后痛经消失，2例明显缓解，6个月后复查无复发；另3例患者术后3个月症状有所缓解，但第6个月复查时已复发。所有患者术后6个月复查超声或MR提示：子宫动脉栓塞后血流信号明显减少，宫体及病灶体积均有不同程度的缩小。结论子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病是一种疗效显著，安全性高的方法。
【关键词】子宫腺肌病子宫动脉栓塞术聚乙烯醇微粒
子宫腺肌病是子宫内膜侵入子宫肌壁层引起的，属于子宫内膜异位症的一种特殊类型，好发于30-50岁妇女。进行性痛经、经量过多、经期延长和子宫不规则增大是其典型的临床表现，常规治疗包括子宫全切术、病灶切除术和药物疗法，但以上方法在实际应用中存在很多难以解决的问题。我科2007-2011以来与妇产科合作采用子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolism,UAE）对该病进行治疗，收到了满意的疗效。
1.材料与方法
1.1临床资料自2005-2010开始选择超声和MR诊断为子宫腺肌病并经主管医生要求或自愿要求行介入治疗的患者15例行子宫动脉塞术。18例患者均已婚，有生育史，年龄25-47岁，平均年龄33岁；痛经史2-16年，平均5年；都有不同程度贫血，其中2例伴有子宫肌瘤。
1.2方法所有患者术前均行血常规、凝血系列、肝肾功能化验，记录月经周期、月经量及痛经等情况。手术采用Seldinger技术穿刺股动脉，将5F子宫导管或Cobra导管超选择性插入（同侧采用成绊技术）双侧子宫动脉，造影明确后，以300-500um聚乙烯醇颗粒（PVA）加适当的对比剂透视下缓慢推注，直至子宫动脉血流中断，毛细血管床染色消失，此时推注时手感压力明显增高后再注入自制明胶海绵小颗粒10粒左右。术后常规应用抗生素3-7d,密切观察患者的疼痛程度，阴道出血等症状。嘱所有患者分别与术后第3,6个月来院复查，并在第6个月行超声或MR检查，观察病灶恢复情况。
2.结果
2.1治疗效果所有接受治疗的18例患者中，13例术后3个月疼痛完全消失，月经量明显减少，6个月后逐渐恢复正常；2例术后3个月疼痛明显减轻，偶有痛经，6个月后虽仍有下腹部压痛和痛经等症状，但程度较手术前已有明显改善；3例患者术后3个月痛经及月经过多等症状得到一定缓解，但随访第6个月时已再度复发，其中2例后行子宫全切术，另1例患者因要求生育，采用激素保守治疗。18例患者血红蛋白值均低，平均74.2g/L。随访期分别在第6个月对所有患者（子宫全切患者除外）行超声或MR检查，结果显示：子宫动脉栓塞术血流信号明显减少，宫体及病灶体积均有不同程度的缩小，其中1例效果显著的患者，子宫体积缩小35%，病灶缩小达50%。
2.2并发症及其处理手术过程中出现胃肠道不适、恶心、呕吐患者3例，经导管内推注托烷斯琼注射液后可缓解。全部患者术后24小时内均出现不同程度的下腹部疼痛，酌情使用强痛定或杜冷丁等镇痛药物，一般3d后疼痛逐渐缓解。个别病例最长持续10天。对出现发热症状的病例给予物理降温后均可缓解。对所有病例（2例子宫全切术除外）持续随访至今，均未出现闭经现象。
3.讨论
子宫腺肌病以往称内在性子宫内膜异位症，是指子宫内膜组织在子宫肌层内的良性侵入，多发生于35-50岁的经产妇女。多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤是该病的主要原因。目前认为子宫腺肌病和其他类型的内膜异位症的病因和病例机制并不完全相同，主要涉及基底内膜腺体内陷、免疫因素、黏蛋白和生长因子等多方面因素。
本病的常规治疗方法包括手术治疗和药物疗法。手术治疗又包括子宫全切除和病灶切除术。对于年轻有生育要求的患者，切除子宫不宜为首选。虽然切除子宫可以根治此病，但随后而来的不仅仅是生育能力的丧失、围绝经期症状的提前等表现，手术带来的盆底功能障碍也是医生和患者日后难以面对的问题，因此我们对年轻患者一般不建议行子宫全切术；病灶切除术应用较少，主要原因是难以将病灶完全切除，导致几乎所有患者术后均需接受二次手术，而且该术式是否真正适用于有生育要求的患者还存在一定的问题。但目前随着诊断方法的进步和手术方式的改进，根据局灶类型的具体情况可以考虑实施局灶切除术；药物治疗子宫腺肌病近期疗效明显，一旦停药原有的各种症状很快复发，而且用药过程中对于药效持续时间的把握以及对出现的副反应和并发症的处理都具有极大地难度。
介入治疗子宫腺肌病以其安全、便捷、微创等优势开辟了该病治疗理论和技术的全新领域。其基本原理是通过栓塞子宫动脉使病灶坏死、吸收、萎缩并由此产生一系列反应：使易位的子宫内膜组织坏死，由其分泌的各种前列腺类激素相应减少，因而缓解了痛经症状。子宫动脉栓塞后子宫体变软、体积和宫腔内面积缩小，有效减少了月经量。随着子宫体积的不断缩小和本身平滑肌收缩，引起病变的微小通道关闭，降低了复发率。局部雌激素水平和受体数量下降。
子宫动脉插管和栓塞材料的选择是介入治疗此病的主要技术，通常单侧股动脉穿刺后使用5F-cobra导管，同侧为成袢技术，借助导丝即可成功超选择子宫动脉。操作过程中应轻柔，切忌用力粗暴，以避免子宫动脉发生痉挛，造成插管困难。本组病例中2例术中发生子宫动脉痉挛，随即经导管内缓慢推注1%盐酸利多卡因3-5ml,数分钟后再造影显示血管痉挛明显缓解。在栓塞材料选择上，最早我们使用1-2mm的真丝线段，虽然是永久性栓塞剂，但容易塞管，使治疗无法继续。2007年以来我们使用直径300-500微粒的聚乙烯醇（PVA）颗粒，其栓塞相应直径的毛细血管后不仅无法自然分解，而且会发生膨胀，能够达到病灶血供的永久栓塞，效果理想。不论使用哪一种栓塞剂，需要注意的是，微小的栓塞颗粒一旦进入子宫内膜、卵巢血管网，子宫动脉输尿管分支就会导致严重的并发症、如子宫性闭经、卵巢性闭经、泌尿系统损伤等，因此要避免此类并发症就要求操作者不仅对血管的影像学和解剖学有深入的了解，而且要求具有丰富的插管和栓塞经验。
经过对18例子宫腺肌病患者的治疗，笔者认为该病采用栓塞疗法效果显著，不仅能够明显缓解痛经、减少月经量、纠正贫血，而且在缩小病灶的同时也改善子宫激素水平和血运，从而使其体积缩小。总之，子宫动脉栓塞术以其创伤小、恢复快，可保留子宫等优点为子宫腺肌病的治疗提供了一条新的治疗途径。
参考文献
[1]胡浴恒，主编.疼痛心理学[M].乌鲁木齐：新疆科技卫生出版社，1999.
[2]陈春林，刘萍.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用[J].中华妇科杂志，2002,37（2）:77-79.
[3]张新艳，曹积功，戴淑真，等.血管生成在子宫内膜异位症发生发展中作用的研究现状[J]，实用妇科杂志，2001,17（3）:135-136.
[4]崔宁，郑大慈，吴海江，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病临床观察[J].介入放射学杂志，2003，12（6）:410-411.
[5]侯金文，程华，李传福.子宫腺肌症的MRI表现及其病理学对照研究[J].中华放射学杂志，2002,36（1）:67-70.