李德华宁奇志
安化县第二人民医院骨2科湖南安化413522）
【摘要】目的分析闭合复位防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法选取我院收治的57例老年股骨转子间骨折患者行PFNA固定治疗。结果患者均获10-48个月随访，患者骨折全部愈合。结论PFNA是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的理想方法，操作简便，患者功能恢复良好，显著降低了术后并发症。
【关键词】股骨转子间骨折；骨折内固定；防旋髓内钉
股骨转子间骨折多发生于老年人，常伴骨质疏松和内科系统疾病，且以EvansIII-IV型及逆转子间等不稳定骨折多见，目前，手术治疗已成为股骨转子间骨折的主要治疗`手段，如果患者积极尽早手术，早期下床活动，减少卧床以及并发症的发生，有利于提高患者生活质量。然而，其手术治疗方式多样化，不同的术式疗效及预后也有较大差异，且老年患者自身身体机能特殊，需要科学合理的手术方法方可收到满意效果。本次研究选择我院2014年1月到2015年1月期间收治的57例老年股骨转子间骨折患者为研究对象，探究行PFNA固定治疗的疗效及预后。分析如下。
1.材料与方法
1.1一般资料
本次研究选择我院2014年1月到2015年1月期间收治的57例老年股骨转子间骨折患者为研究对象，所有患者均知情同意，且经由本院伦理委员会批准实施。所有患者中：男性患者25例，女性患者32例，患者年龄在63-92岁，患者平均年龄（72.19±4.9）岁。其中左侧30例，右27例。Evans分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型29例，逆转子间骨折5例。并发症：高血压病42例；糖尿病10例；脑血管意外后遗症3例。所有病例均术前评估能耐受手术，并请内科及相关科室会诊处理内科并发症。
1.2手术方法
采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧位患侧臀部垫高，行牵引复位，C臂机透视复位满意后内收位固定。距患侧股骨大转子顶点上方向近端作一3-5cm纵形切口，显露并扪及大转子顶端。在大转子顶端偏外侧作为进针点插入导针，沿导针骨锥开口扩髓，选择合适的主钉手动旋转插入。C臂机透视主钉位置满意后，在瞄准口导向下向股骨头方向钻入股骨颈内导针，直至关节面5mm，导针指向股骨头顶端点，侧位透视下导针位于股骨颈中轴线，股骨近端外侧皮质扩髓孔后，将合适长度的螺旋刀片在解锁状态下击入。锁定螺丝刀片，确认患肢无外旋畸形，瞄准器下选择静态锁定钻入远端锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽。清洗伤口，切口内放置引流，24-48小时拔除.
1.3术后处理
常规应用抗生素1-3天，术后第一天开始肌注低分子肝素钠抗凝。麻醉苏醒后嘱患者开始股四头肌收缩，踝关节主动锻炼。术后第一天让患者坐起翻身；术后第二天行髋膝关节屈伸活动。术后第3天扶乖不负重活动，术后一周内X片复查。术后2-3月复查髋关节正侧位X片，有显示骨折临床愈合迹象开始负重行走。
1.4观察指标
治疗结束后统计患者的手术时间、术中出血量、治疗优良率（Harris髋关节功能评分）、不良反应发生情况。来进行综合考量，探究其疗效及预后。
2.结果
上述57例均获随诊时间10-48月，手术时间15-100分钟，平均60分钟，术中出血80-440ml，平均120ml。骨折均愈合，未出现伤口感染及深静脉血栓。骨折达到临床愈合，按Harris髋关节功能评分，优：38例，良：12例；中：5例；差：2例。优良率87.5%，典型病例见图1.2。
3.讨论
随着目前人口老龄化发展趋势，股骨转子间骨折80%见于老年人。而老年股骨转子间骨折的死亡率高[1]，主要因为骨折后长期卧床，加重内科疾病发生，如心血管系统疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，所以股骨转子间骨折的治疗是早期收治、早期活动减少卧床造成的并发症，减少死亡风险。近年来治疗股骨转子间骨折内固定技术不断发展更新，常用的内固定分类为两类；一类是滑动加压螺钉加侧方钢板如Richards钉板、DHS等；另一类是髓内固定如Ender针带锁髓内针、Damma钉PFN等?。PFNA的操作技术比以往的手术操作更简单，我科采用闭合复位PFNA内固定有如下优点。
3.1闭合复位固定优点①术中无需暴露骨折端，减少伤口感染机率[2]，对血运破坏少，创伤小，失血少，降低了手术风险。②闭合复位手术操作简单，手术时间短，有利于骨折愈合，允许患者早期下床活动，利于患肢功能恢复，减少内科併发症发生的机率，③早下床能大大提高老年患者的生活质量和生活自信心。
3.2PFNA特点①PFNA克服了经髓内钉的设计不足，螺旋刀片可在松质骨起到填充作用，打入时压紧松骨质增加了骨质的接触面积，自动完成了稳固锁定，具有良好的锚合力[3]，防止股骨头旋转，防止髋内翻发生，提高了内固定的稳定性。②尾端与外展角设计便于操作，避免角度过大引起大转子破裂。主钉凹槽设计避免应力集中导致骨折。③远端静态、动态交锁，适应于各种转子间骨折，对于低位转子间骨折或转子下骨折可选择长钉。总之，PFNA是治疗不稳定型股骨转子间骨折的理想方法，也是适用于老年骨质疏松性股骨转子间骨折的有效手段[4]，设计合理，值得推广应用。
结合本次研究结果显示，经治疗后57例患者平均手术时间60分钟，平均术中出血平均120ml。骨折均愈合，未出现伤口感染及深静脉血栓，且按Harris髋关节功能评分优良率较高，提示PFNA治疗老年不稳定型股骨转子间骨折手术时间短、安全性高、治疗有效率高，疗效显著。
综上所述，PFNA是治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的理想方法，操作简便，患者功能恢复良好，显著降低了术后并发症。
参考文献：
[1]王力军，丁宝江.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J]临床骨科杂志，2010，13（1）：102.
[2]AdamsC1，RobinsonCM，Court-BrownCM，etal.Prospectiverandomizedcontrolledtrialofanintramedullarynailversusdynamo-icscrewandplateforintertrochantericfracturesofthefemur[J].Jorthoptrauma，2001，15（6）：394-400.
[3]黎高明，严雪忠。股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折[J]临床骨科杂志，2014，17（5）：594.
[4]陈瀛，林朋，杨连发，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间的近期临床效果[J]中国修复重建外科杂志，2008，22（7）：769-772.