常德市第一人民医院普外科湖南常德415000
【摘要】目的：总结130例急性胃十二指肠穿孔手术治疗经验，探讨最佳的手术时机和安全有效的手术治疗方案。方法：对穿孔修补和胃大部切除患者进行回顾性病例分析。结果：采用穿孔修补和胃大部切除130例胃十二指肠穿孔患者，取得满意的治疗效果，总有效率92.3%。结论：急性胃十二指肠穿孔的手术时机应以胃肠穿孔24小时内为佳，手术治疗方案可视患者情况采用穿孔修补和胃大部切除。
【关键词】胃溃疡穿孔；胃癌穿孔；十二指肠穿孔；手术治疗
急性胃十二指肠穿孔是临床外科非常普遍的一种急腹症，包括胃肠溃疡穿孔和胃癌穿孔等疾病，起病急、病情重、发展快，容易因误诊而影响手术治疗时机，导致发生严重并发症而危及生命。近些年来国内外学者对该病手术治疗的时机选择和治疗术式均有探讨，但意见不一。一些学者认为，穿孔后手术时间的长短是影响溃疡病急性穿孔预后的最重要因素之一，穿孔病人越早进行手术，其疗效和预后效果越好[1]；也有学者认为，穿孔后48小时内病人预后与穿孔时间的长短无明显关系[2]。国内作者高征礼[3]总结分析了458例溃疡病急性穿孔手术治疗患者，发现穿孔至手术时间小于12小时和大于12小时患者的预后差异显著，大于12小时患者的死亡率、并发症发生率较小于12小时患者明显升高，存活者住院天数明显延长。国外作者Nemainach提出了溃疡病急性穿孔12小时内是手术黄金时间的观点[4]。我们通过对国内外相关文献进行了系统检索和文献复习，发现国内外研究人员在手术时机和治疗术式选择上存在明显的分歧，不同年龄组病人的处理方式也有不同。现结合我们对2010-2015年收治的130例胃、十二指肠穿孔患者手术治疗情况进行回顾性分析和总结，试图再次总结和探寻手术治疗的最佳时机和最优治疗方案，现报告如下。
1临床病例资料
130例胃十二指肠急性穿孔患者中男性76例，女性54例，年龄跨度为15-80岁，平均年龄52.5岁，均因突发性上腹疼痛、进行性加重入院。体格检查为全腹压痛，反跳痛及典型板状腹，病程时间4小时至1周不等，均经腹部平片、CT、腹腔穿刺予以确诊。其中胃溃疡急性穿孔40例，胃癌急性穿孔18例，十二指肠急性穿孔72例。
2结果
130例患者均采取围手术期常规处理后的急诊外科手术治疗，其中单纯修补100例，胃大部切除30例；急诊手术治愈120例，死亡10例，胃溃疡患者因高龄和术后多器官衰意竭（MODS）死亡5例，胃癌穿孔患者因胃癌修补后二次穿孔并发感染性休克死亡3例，十二指肠穿孔患者因十二指肠修补后出现十二指肠出血而死亡2例。详见表1。130例
3讨论
胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿透胃或十二指肠壁，引起溃疡穿孔，其发生率约占胃、十二指肠溃疡住院病人的20%～30%。十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年人群；胃溃疡穿孔以50岁以上的中老年人居多，其中发病年龄最小的可能是新生儿[5]。近些年来溃疡穿孔发病年龄日趋高龄化[6]，可能的原因是老年人腹壁肌肉萎缩，反应低下。一般情况下约有一半的胃十二指肠穿孔患者需接受手术治疗[7]。把握最佳手术时机，运用简单有效的治疗术式是急性胃十二指肠穿孔治疗成功的关键。我们通过对本院收治130例急性胃十二指肠穿孔患者的手机时机和手术治疗方案进行回顾性总结分析，认为穿孔24小时内是手术治疗的最佳时机，但考虑到基层医院特别是广大农村地区对于穿孔病人的诊断不及时，病人穿孔后转诊条件和急救设置不够完备，对于穿孔时间超过24小时的病人仍应在保守治疗基础上择机行根治性手术，最大限度提高胃十二指肠急性穿孔病人的生存质量，改善其预后。
3.1手术时机的选择
急性胃、十二指肠穿孔发生原因复杂，因为起病较急、病情严重，非常容易导致穿孔病人的误诊误治，从而延误手术治疗的时机。对于急性胃十二指肠穿孔，比较一致的意见为：手机时机的选择是影响患者救治并改善其预后的重要因素之一。1996年以来，国内学者就胃十二指肠穿孔的手术时机问题进行了一些研究和讨论，但因为用于比较分析的手术时间段不尽相同，对于急性胃肠穿孔后多长时间施行外科手术尚无定论。但临床普遍认为，经确诊的胃十二指肠穿孔应尽早行手术治疗，特别是老年患者，因为该人群就诊一般较迟，病情复杂，危险性高。此外，也要特别关注新生儿胃穿孔患者，因为这类患者病情凶险，早期诊断和及时手术治疗，减少并发症的发生，正确处理休克和腹膜炎等合并症都是降低病死率的关键[5]。
急性胃十二指肠穿孔的时间长短对于手术时机的选择具有重要的参考价值。1996年，高征礼[3]在国内首先通过比较研究后发现穿孔至手术时间小于12小时和大于12小时患者的预后差异显著，研究结果提示手术时间是决定溃疡病急性穿孔预后的重要因素。1999年，苏博文[8]指出，老年性溃疡病一旦穿孔确诊，应积极手术，手术愈早，预后愈好：4h内手术者死亡率占3.95%，12～24h手术死亡率为36.36%，超过24h手术死亡率占62.5%；李辉的类似研究（增加手术时段4-11小时）也表明：手术时机对胃溃疡穿孔患者预后的影响较大，早期手术更有助于改善患者的预后[9]。有学者指出，穿孔时间如未超过8小时，手术治愈率为75.5%，明显高于穿孔时间超过8小时的手术治疗者，因为一旦穿孔时间超过8小时，腹腔感染严重，非手术治疗可以奏效[10]。此外，国内还有一些学者比较分析了急性胃十二指肠穿孔的手术时机，如6小时内与6小时后[11]；早期（<6h）22例、中期（6－12h）与晚期（>12h）[12-13]。
事实上，对于Nemainach[4]提出溃疡病急性穿孔12小时之内是手术黄金时间的观点，国内学者并不完全认同。鞠全荣[14]针对109例胃大部切除术者中超过12h（最长26.5h）者14例无1例发生手术并发症的结果指出，手术时间可适当放宽，不应局限在12h以内，应视腹腔脏器尤其是胃受污染后的病理变化程度及病人全身情况而定。门学博[15]、詹朝鹏[16]等指出，穿孔时间>8h、年龄>60岁、腹腔积液量>200ml组与对照组手术率差异有显著意义，穿孔时间、年龄及腹腔积液量对胃十二指肠溃疡急性穿孔手术时机的选择有重要意义。从表2可知，本组130例穿孔患者病程时间4小时至1周不等，其中穿孔手机时间在8h内的60例，8-12h的28例，12-24h的患者22例，24h至1周（168h）的20例，110例手术时间在24小时内的患者手术治愈107例，手术治疗有效率达97.3%。其中10例死亡病例的手机时间分别为8-12h的1例，12-24h的患者2例，24h至1周的7例，穿孔后手机时间超过24小时的救治成功率仅为35%（7/20），由此可见，从溃疡穿孔到接受手术的时间越短，治疗的有效率愈高，病人的死亡率愈低。我们的分析结果也表明胃十二指肠急性穿孔后手术时间可适当放宽，以24小时内为最佳，与鞠全荣[14]的意见较为一致。
3.2手术治疗术式的选择
国内外多数教科书明确要求胃溃疡穿孔在6～12h以内者方可行胃大部切除术，超过12h以上者一般主张行修补术。虽然对于手术时机的选择意见不一，对于手术治疗术式的选择也是仁者见仁，智者见智。但不管是采取穿孔修补手术还是胃大部切除术，手术治疗的主要目的一致，那就是促进患者胃肠道功能的恢复，减少腹腔感染和并发症，改善预后和提高生活质量。
3.2.1缝合修补
国内外已有研究表明，单纯的急性胃十二指肠穿孔，行穿孔部位缝合修补简单、安全、有效，尤其适合全身情况差、穿孔时间长、腹腔感染严重的患者。高龄患者因身体差、免疫力低、心肺功能不佳、合并症多等原因，宜接受穿孔缝合修补手术，同时尽可能缩短手术时间。对于十二指肠后壁穿孔患者，通常可采用GRAHAM及NISSEN修补[17]，因为十二指肠后壁穿孔时，溃疡的底部是胰腺组织，血管被侵蚀后可致大出血，在这种情况下行溃疡修补术不可能取得好的止血效果。为防止出血，需要直接处理溃疡底部，关闭十二指肠残端。对于胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡边缘切开胃后壁，将溃疡病灶与胃离断游离于胃外的胰腺组织上，再用附近的大网膜覆盖。
3.2.2胃大部切除
胃十二指肠溃疡穿孔缝合修补手术简单易行，创伤小，能够及时修复穿孔部位，但术后溃疡病症状消失者仅20％，30％因症状复发需内科治疗，50％因其他并发症需再次手术，远期疗效不理想。20世纪80年代以前，溃疡穿孔修补术后至少有75%的患者溃疡复发，其中1/3患者需再次行胃大部切除术，不少医生认为胃穿孔应首选根治性胃大部切除术[18]。黄家驷[19]则认为溃疡病穿孔对病人生命造成威胁的主要原因是腹腔污染而不是溃疡病本身，紧急处理应以消除腹腔污染为主，溃疡病治疗为次，因而对胃大部切除的适应证限制严格。虽然近年来不同作者的意见不一，但大都认为胃大部切除为I期治疗胃溃疡及胃癌穿孔的首选方法，因为胃大部切除与单纯修补近期疗效及远期并发症无明显差异，但远期疗效明显优于单纯修补，既既解决了穿孔问题，又兼治溃疡病，使远期疗效达到97.6％[20]。胃癌穿孔属于外科急腹症，由于癌细胞浸润增殖性强，不易形成纤维组织，加上癌肿内微血管受压、受侵破坏，穿孔难以愈合，诊断一旦确立，应及时行急诊胃大部切除术以减轻机体的肿瘤负担，改善患者生活质量和提高术后化疗、生物治疗及综合治疗效果，延长生存期[21]。本院收治的130例胃十二指肠急性穿孔患者30例接受了胃大部切除术，其中12例为胃溃疡穿孔，18例为胃癌穿孔，遵循上述处理原则，手术效果满意。
总之，对于急性胃十二指肠穿孔的患者，急救时应根据穿孔病人的实际情况把握好最佳手术时机，及时采取最佳手术治疗方案，在保障患者生命安全的同时提高治疗效果并改善预后，提高其生活质量。鉴于目前国内外文献对手术时机的确定和手术术式的选择缺乏统一的认识，因而需要通过临床多中心协作和开展循证医学研究以获得最佳证据以形成胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗的实践指南，正确指导急性胃十二指肠穿孔的手术治疗，并在今后不断的临床实践中不断更新和完善。
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作者简介：
蒋才建，副主任医师，通讯作者。