李连波王德印吴志国薛医夏虹（黑龙江省鸡西市人民医院158100）
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0166-02
【摘要】目的讨论膝关节滑膜皱襞综合征。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论在膝关节镜之前，人们很少注意滑膜皱襞。在关节手术中见到的紧束带，都被称作粘连而清除，并不认为这会引起关节内的紊乱。大量采用关节镜对慢性膝关节疼痛进行诊断，使我们认识到一些特别的皱襞，会引起膝关节内部的紊乱。
【关键词】膝关节滑膜皱襞综合征治疗
在膝关节镜之前，人们很少注意滑膜皱襞。在关节手术中见到的紧束带，都被称作粘连而清除，并不认为这会引起关节内的紊乱。大量采用关节镜对慢性膝关节疼痛进行诊断，使我们认识到一些特别的皱襞，会引起膝关节内部的紊乱。
1分类按部位分为
通常发现滑膜皱襞呈3～4个为一串，每一个皱襞会有一个肥厚中心位于内侧或外侧沟。这些滑膜皱襞行于关节囊与股骨髁之间。当膝关节屈曲时，皱襞使关节囊离开股骨髁。
1.1髌下皱襞皱襞最常见的是髌下皱襞，或称黏膜韧带。它可阻挡关节镜从内侧室到外侧室，可以使前交叉韧带的观察模糊。髌下皱襞可以为单束或多束，附于脂肪垫到股骨的髁间切迹，位于前交叉韧带股骨起点的前方。这一结构初看起来像前交叉韧带，但在关节镜下清除后可以见到前交叉韧带。皱襞一般是均质的，而前交叉韧带一般由纵行纤维和覆盖的链形毛细血管组成，其出现率100％。
1.2髌上皱襞是膝关节第二种常见的皱襞。首次由Mayeda在1918年描述。这一皱襞位于髌骨上，作为一间隔分开股四头肌滑囊。它可以很小，形似边缘的碎片；也可相当大，完全分开股四头肌滑囊的近端，其出现率94％。
1.3髌内侧和髌外侧皱襞发生率虽只有39％，但位置表浅，而发生学上属运动摩擦退化型皱襞。常与髌上皱襞的内侧部相连续，通过翼状韧带伸入脂肪垫。翼状韧带为内侧壁旁脂肪垫的延伸。这种皱襞特别是内侧皱襞易受伤而产生症状。而前二者，因有脂肪垫、滑囊和韧带等软组织保护，故不易出现症状。
2发病机制
膝内侧皱襞在膝关节屈曲时平贴于股骨内侧髁上，正常可活动的皱襞不会产生症状。当膝关节被动屈曲30°～60°时，可见髌内侧皱襞在髌骨下、股骨内侧髁上滑动。股骨外旋时，可在髌骨内侧关节面与股骨内侧髁之间产生一个髌内侧皱襞楔形。在这一位置，髌内侧皱襞容易撞击屈曲的膝关节。这通常由跌倒或撞击而引起，常伴有瘀斑。在钝性创伤后，发生局部滑膜炎和水肿，继而产生纤维化并失去弹性。
反复的髌内侧皱襞的卡压、嵌入，导致出血、滑膜炎和进行性纤维化，产生不能弯曲的结构，从而引起疼痛和髌骨内侧面或股骨内侧髁的软骨软化。髌内侧皱襞可能并不直接与髌骨或股骨内侧髁作用，但这一结构的束缚，可直接压迫或间接干扰股四头肌的功能，从而引起软骨软化。疼痛可能因滑膜覆盖的皱襞或牵拉神经末梢丰富的滑膜折返边缘或脂肪垫引起。
3临床表现
可见于任何年龄的病人，但多见于青少年。疼痛是最初的主诉。疼痛区域一般位于膝前内侧或内侧关节间隙。一般不伴有明显的股四头肌萎缩或关节腔积液。在反复活动后疼痛明显增加。通常，病人主诉运动时膝关节交锁、弹响、摩擦感，膝关节极度屈曲时疼痛。疼痛在活动时更为严重，尤其是晚上，早晨可有减轻。
关节屈曲时，在皱襞内侧面可扪及一小的条索，这一条索可绕股骨内侧髁，因此压迫这一区域可诱发症状。关节屈伸时的弹响可能是条索在股骨髁上内移所致。
一般髌骨碾磨和挤压征阳性，因为内侧皱襞嵌于髌骨与股骨髁之间。它可引起交锁、膝软、不稳定，很容易与半月板撕裂相混淆。McMurray试验和Apley试验可为阳性。仔细辨别疼痛部位发现其位于关节线以上，而不在关节线，位于皱襞和脂肪垫区域。
4关节镜下表现
患者仰卧，硬膜外麻醉，患肢上充气止血带，髌骨前内、前外侧穿刺进镜与器械。应该明确的是几乎所有的关节镜检查术，都可以见到滑膜皱襞的存在，并不能认为所有的滑膜皱襞都是病理性的。髌下皱襞和髌上皱襞在绝大多数情况下是没有病理意义的。髌内侧皱襞滑膜皱襞色泽苍白，质地变硬、缺乏弹性，明显变厚或形成条索状改变。游离边缘紧张而锐利，呈弓镰状，起于关节内侧壁，由髌骨上极水平向内下、直至髌下脂肪垫，基底部滑膜充血，长绒毛增生或结节状增生。可呈现宽带状、窄束带状、双层和带孔皱襞等不同形状，其中宽带状皱襞质韧，占60％左右。伸膝，关节镜可见滑膜皱襞卡压于髌股关节之间，膝关节活动时，皱襞镰状缘反复切割对应面的软骨，软骨毛糙、剥脱。并可以引起临床症状。我们认为镜下变化只有和术前症状和体征结合起来，才能正确判断滑膜皱襞的临床意义。手术中活动关节重复病理过程也有助于判断。
5治疗
治疗髌内侧皱襞综合征的唯一有效办法是切除髌内侧皱襞，关节镜可显著提高该病的诊疗效果。切除时最好从上外侧入路观看，通过下外侧入路伸入篮钳，切除髌内侧皱襞。术后加压包扎并立即进行股四头肌锻炼。允许病人在2～3个月时增加运动量。
6并发症
内侧半脱位：内侧关节囊切除过多时可产生髌骨向外侧半脱位。关节腔积血：采用负压引流可大大减少关节腔积血。
参考文献
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