【关键词】超声检查声学造影下腔静脉肝静脉
Budd-Chiari综合症病理解剖特征为肝段下腔静脉和肝静脉部分或完全堵塞，导致下腔静脉高压和门静脉高压，术前超声进行正确诊断及分型诊断，对治疗方式选择有重要指导意义。现将我院33例超声及超声引导下经皮穿刺选择性下腔静脉声学造影资料进行对比研究，旨在探讨采用选择性下腔声学造影取代传统X线血管造影，回顾性验证术前超声对BCS分型诊断准确性。
1资料与方法
病例本组33例，男18例，女15例，年龄23～63岁，平均36.7岁。病程15天～30年。临床均表现为不同程度门脉高压表现及下腔静脉系统淤血征象，其中肝脾肿大26例，腹水1l例，下肢静脉曲张14例，下肢浮肿16例，下肢色素沉着8例。全部病例均在超声检查后进行选择性下腔声学造影，有28例进行球囊支架成形术，25例获得成功。
操作方法应用西门子小狮王及AcusonAspenTm声像仪，探头频率3～4MHz和3.5MHz。4导测压监护仪。Cook公司导管，3%静脉注射用双氧水。常规探查肝、脾，注意有无肝肿大，肝尾叶肿大，有无腹水及门静脉扩张。重点观察肝静脉及下腔静脉是否通畅，管壁有无增厚，如有梗阻，测量阻塞段内径、阻塞长度和下腔静脉、肝静脉血流状态，记录肝脾、门脉各经线及门、脾静脉流速，计算阻力指数(RI)，初步作出BCS的超声分型诊断。选择性下腔声学造影全过程均在超声监视下进行，采用Sekdinger技术经股静脉穿刺插入6F导管，测量下腔静脉压力，1.5%双氧水按每次0.03ml／kg计算[1]，经导管一次性快速注入并尾随生理盐水进行选择性下腔静脉声学造影，根据造影运行轨迹，显影顺序，充盈缺损协同判断病变性质和有无血栓，最后确定是否为球囊成形适应症。
随机方法嘱患者分别于术后3个月、6个月及1年来院复诊，由同一操作者重复检测。
统计学方法对超声测得术后数据与术前数据，应用大型统计学软件Spss10.0，采用单位组资料方差分析法进行分析，有差异后，术后各期资料和术前比较，术后半年与3个月比较，术后1年与3个月比较，采用t检验法。
2结果
本组33例共进行选择性下腔声学造影96次，均获得满意效果，造影成功率100%，未见严重不良反应。成功标志为局部造影剂浓度高，能清晰勾画出管壁、管腔及阻塞处轮廓，33例中同步性右房显影15例，延迟性右房显影18例，平均延迟时间3.1±1.6秒，共有5例检出典型充盈缺损区。
远期随访16例超声远期观察显示球囊支架成形术后3个月肝脾各经线及门静脉血流动力学各指标较术前明显改善(P<0.05～0.01)，术后半年改善达峰值，接近正常人水平，之后基本稳定。有2例发现术后再狭窄，占12.5%，重复球囊扩张后效果满意。另2例随访时下腔静脉畅通良好，但腹水、肝脾肿大等门脉高压体征改变不明显，原因不明，推测可能并存超声不易检出的潜在性三支肝静脉阻塞或肝炎后肝硬化。
3讨论
BCS的临床分类由许多不同的方法[2]，目前同常分为6种不同类型，包括：I型为肝静脉阻塞；Ⅱ型为下腔静脉隔膜阻塞；Ⅲ型为肝段下腔静脉狭窄；Ⅳ型为肝段下腔静脉闭塞；V型为下腔静脉血栓形成；Ⅵ型为外源性下腔静脉狭窄；其它混合型BCS，如下腔静脉阻塞伴肝静脉阻塞等。
我们认为超声对Ⅰ型、Ⅳ型BCS诊断较为准确可靠，前者如发现肝静脉内径增粗，比例失常，粗细不均，肝静脉间交通支形成，尤其是彩色多普勒显示开口处高速湍流，即可做出诊断。下腔静脉声学造影对此型显示率低。后者，即外源型下腔静脉狭窄，超声可发现肝脏及肝外肿瘤原发灶，并显示肿瘤压迫，浸润下腔静脉，形成瘤栓，造成下腔静脉梗阻。
对于其它类型BCS超声探查和分型有时颇为困难，许多声学伪像待排除。如球囊成形术前不能正确分型，将导致适应症选择不当，是球囊扩张失败甚至发生意外。本文在破膜前和扩张前先进行选择性下腔声学造影，其效果可与X线相媲美，能准确区分膜闭锁与膜狭窄及阶段性闭塞与阶段性狭窄，决定术中是否破膜，下腔静脉闭锁时回声失落，超声可误认为膜狭窄，而阶段性闭锁因局部管壁增厚及钙化，产生声衰减，又可误认为阶段性狭窄，声学造影能直接观察有无造影剂通过阻塞处进入右房使右房同步显影或由于完全闭塞通过侧枝循环发生延迟性右房显影，做出各型的鉴别诊断，以免球囊扩张时盲目破膜，这从本文结果可见一斑。在超声诊断膜狭窄10例，阶段性狭窄8例患者中，经选择性超声造影重新分型诊断，二者对比显示超声对膜狭窄分型准确性40%(4/10例)，而对阶段性狭窄准确性仅37.5%(3/8例)。沿下腔静脉行程逐段声学造影，自下而上追溯探查有无充盈缺损区，又可及时检出透声性血栓，本文有4例即属此情况，声学造影避免了由于超声假阴性导致适应症选择不当，引起血栓脱落危险。综上所述，我们认为，在实际应用中，超声选择性下腔静脉声学造影结合，可对所有类型BCS进行准确分型并检出透声性血栓，不失为超声引导下BCS球囊成形术前筛选适应症，排除禁忌症的一种安全可靠方法，值得推广应用。
参考文献
[1]王新房，等主编.心脏声学造影.武汉医学院第一附属医院，1982：36.
[2]王修己，Budd-Chiari综合症，普外临床，1992：356.