周胜娟（开封市第二人民医院河南开封475000）
【摘要】目的：探讨经皮内镜下胃造瘘术的方法和术后各项护理要点。方法：在内镜引导下实施经皮胃造瘘术，术后建立肠内营养支持并实施相应的护理措施。结果：患者术后无严重并发症发生，并获得了良好的营养支持。结论：护士熟悉经皮内镜下胃造瘘术的方法，采取相应的护理措施，减少并发症的发生，给予患者良好的营养支持，减轻了痛苦，提高了患者的舒适感。
【关键词】经皮内镜下胃造瘘术肠内营养护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）25-0223-02
现就我科2013年以来为4例患者实施经皮内镜胃造瘘术后，经过护士的精心护理，取得满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料患者均为男性，一例脑出血患者，42岁，经鼻留置胃管40天后，意识逐渐转清，感觉鼻部不适，不愿意留置胃管，且经口进食量少，有呛咳。一例蛛网膜下腔出血昏迷患者，46岁，有长期鼻炎病史，经鼻不易留置胃管。两例脑梗死患者，其中一例72岁，神志清，气管切开，经鼻留置胃管到期更换时不易留置。另一例68岁，嗜睡状，食物返流，咳嗽时有胃内容物咳出。
1.2手术方法术前为患者左上腹备皮，取左侧卧位，胃镜进入胃后，先行对胃和十二指肠行常规检查。然后转为平卧位，向胃内注气使其充气，使胃前壁与腹壁紧密接触，根据胃镜在前腹壁的透光点选择穿刺部位，用手指压迫该处腹壁，在胃镜下可见到胃前壁压迹，此处即为造瘘穿刺部位。用2%利多卡因局部逐层麻醉至腹膜下，异物钳夹住针头，用手术刀在腹壁穿刺点处做一约0.5cm深及肌肉的小切口，在切口处应用套管穿刺针垂直刺入充气的胃内，拔出麻醉针和穿刺针芯，循套管送入导丝置胃内，用异物钳夹住导丝，连同胃镜一并拉出口腔，将导丝与胃造瘘管相连，于腹壁穿刺处牵拉导丝，使胃造瘘管从口腔缓慢进入胃腔。再次插入胃镜，检查胃造瘘管末端紧贴胃壁，且胃壁无过度受压后退出胃镜，将胃造瘘管进行腹壁外固定，连接好接头，术毕。
2结果
经过护士一个多月的精心护理，患者的营养状况良好，肺部感染症状好转，无一例严重并发症发生。两例患者转往康复医院继续康复治疗，另两例患者转往社区医院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理患者及其家属对经皮内镜下胃造瘘术不甚了解，腹部切口的存在和进食通道的改变，使他们担心置管手术后的安全性，认为永久依赖造瘘管注食，这样增加了以后的生活不便。告知家属和患者胃造瘘术是一项手术时间短、痛苦小、安全性高的内镜治疗技术，可以改变营养不良、身体虚弱等问题，为以后的康复打下基础，同时告知术后造瘘口护理的知识，消除其紧张恐惧心理，以配合治疗。
3.1.2术前准备患者禁食8h以上，常规检查血常规、凝血机制等。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg，以减轻术中肠道平滑肌痉挛。做好手术环境及物品的准备，检查心电监护仪、氧气装置、吸引器等是否处于完好状态，备好各种抢救药品和物品，并建立静脉通路。
3.2术后护理
3.2.1常规护理术后患者取半卧位，密切观察病情变化，监测生命体征。观察患者有无腹胀、腹疼、呕血、黑便等情况的发生，如有异常情况，及时报告医生，及时处理。
3.2.2造瘘口皮肤的护理术后早期造瘘口周围皮肤有少量出血，局部压迫止血，每日用安尔碘局部消毒，根据渗血情况及时更换敷料，2-4次/日，直至局部皮肤干燥无渗血。造瘘口形成后改为局部消毒、更换敷料每周二次，并用生理盐水清洗。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，防止感染。定期观察造瘘口周围皮肤的情况，注意观察有无红、肿、热、痛以及胃内容物渗漏等情况的发生。为了避免因造瘘口外垫长期摩擦造成的皮肤损伤，用中间剪个小孔后水胶敷料贴在造瘘口周围，一般5-7天更换一次，这样还能减少胃内渗出物对皮肤的腐蚀作用。患者出现过一次造瘘口周围皮肤轻微发红的情况，因为及时发现，增加消毒和更换敷料次数，两天后好转。
3.2.3造瘘管的护理保持造瘘管通畅，每次输注前后检查管道的长度，防止管道折叠、移位或脱出。注入流食、药物或输入肠内营养液结束后用30-50ml温开水冲管，防止注入的食物药物存积在管腔，引起导管的赌塞或腐蚀导管，并滋生细菌。药物要充分研碎，使其和水充分混匀。保持造瘘管固定且松紧适宜，胃造瘘术后三天内固定较紧，以压迫胃壁防止出现及渗液引起炎症，以后通过开口纱的厚度将盘片固定，使造瘘管盘片与腹壁保持轻度紧张为宜[1]。对于清醒能配合患者解释留置管道的重要性，嘱其勿自行牵拉管道；对于烦躁的患者用腹带固定、包扎，上肢给予约束带适当约束，护士翻身拍背时动作轻柔。
3.2.4肠内营养的护理术后6-8h开始给予温开水管饲，患者无不适，24h后开始注入流食，宜先注入容易消化的流食，无不适后，再逐渐增加营养。管饲分为间断性和持续性，间断性管饲：每天可按平常用餐的时间注入，每天4-5次，每次200-300ml，30min内喂完。持续性管饲：肠内营养液500-1000ml用注射泵持续性泵入，一般10-20h，多白天泵入，夜间休息，符合生理性昼夜节律。流食的种类有肠内营养乳剂、营养科配制的营养餐、患者家属自制的流食。初始以持续性泵入肠内营养乳剂为主，辅以营养餐，管饲完营养餐后，营养乳剂泵停止1h后再泵入。患者无不适，各项营养指标都在正常范围，减少营养乳剂的泵入，增加营养餐和自制流食的管饲次数。持续一段时间后，化验各项营养指标都在正常范围内，停止营养液的泵入，完全间断管饲。每次管饲的食物温度应38-40℃为宜，管饲前回抽胃内残留物，若残留物大于50ml，则管饲延后，若残留物大于100ml，及时报告医生，给予胃动力药。管饲前抬高床头40-60度，使患者半坐卧位，管饲后持续30-60min的半坐卧位，以减少食物的返流。
3.2.5口腔护理患者不能由口腔进食，口腔内唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔的自洁作用减弱或消失。每天两次用生理盐水棉球清理口腔，口唇干裂者涂抹石蜡油保护，口腔护理过程中观察口腔内是否有食物的成分。
3.2.6吞咽功能训练采用吞咽功能障碍康复治疗仪进行吞咽功能的训练，应在餐前进行，每天2-3次。对于神志清醒的患者进行软腭训练和空吞咽训练：对咽弓进行冷刺激，使用冰冻棉签刺激软腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽动作。
3.2.7预防误吸清醒患者指导其有效咳嗽，以利于痰液的排出，人工气道患者管饲前均要先吸净痰液，注意吸痰动作要轻柔，吸痰管不易插得过深，避免呛咳、憋气使腹内压增高引起返流[2]。
4结论
通过护理人员全面细致的护理，患者的营养状况均得到明显改善，为以后的各项功能康复提供了基础保障。对于吞咽功能障碍或不能经口进食的患者，临床上常采用经鼻留置胃管或外科手术胃造瘘术，经鼻留置胃管不仅使患者感到鼻咽部不适，容易被患者拔出，长期置管容易引起鼻咽、食道黏膜的损伤、吸入性肺炎和返流性食管炎等并发症。外科手术胃造瘘术时间长，麻醉及手术过程复杂，术后并发症多等缺陷。经皮内镜下胃造瘘术则避免了以上缺陷，同时，造瘘管可以固定在腹壁上，不暴露在外，使患者可以保持外表尊严，提高生存质量。
参考文献
[1]许乐.胃镜下经皮胃造瘘的临床应用[J]世界华人消化杂志,2009,17(33):3377-3380
[2]刘婷.危重患者经皮胃镜胃造瘘术的护理[J]中国药业,2012,21(Z1):264-265