李绮慈陈惠瑶李杏崧、马洁葵、莫韶妹
广东省佛山市第一人民医院(中山大学附属佛山医院)重症医学科528000
摘要:目的探讨柯氏评估模型在ICU专业护士培训效果评价的应用。方法运用柯氏评估模型，以ICU专业护士和院内轮转护士为研究对象，培训前后，分别从反应层、学习层、行为层与成果层四个层面进行效果评估。结果反应层，实践技能的各个项目得分普遍高于其他维度，护士对ICU监测技术及应急能力的培训需求最高；学习层方面，培训后的理论知识、常规技能、应急技能考核得分高于培训前，具有统计学意义（p＜0.05）；行为层方面，培训后知识、技能、能力学员自评和带教老师评定均高于培训前，具有统计学意义（p＜0.05）；结果层方面，一年后跟踪调查，培训后业务考核优良、患者或家属满意度高于培训前（p＜0.01），不良事件发生率降低（p＜0.05）。[结论]柯氏模型能有效评价ICU专业护士的培训效果，有利于提高护士的综合能力,保障患者安全。
关键词：柯氏评估模型；ICU专业护士；继续教育；培训；评价
提高ICU护士的专业能力是确保重症患者得到高质量护理服务的核心保证[1]，按专业化标准培养符合现代监护室要求的ICU专业护理人才已成为当务之急[2]。临床在职教育培训则是提高ICU护士专业能力的主要途径，目前普遍存在的护理教育培训现状是重视培训，却缺乏跟进培训效果，忽视培训全面评估，而科学有效地评估培训效果，对护理管理者充分了解培训质量，改进培训的效率和效果[3]，及提升整体护理质量具有重要意义。近年来，国内外学者由此广泛开展了基于柯氏评估模型（Kirkpatrickmodel）培训效果的评估研究[4-8]，该理论是由美国威斯康星大学教授唐纳德·Ｌ·柯克帕特里克（DonldL.Kirkpatrick）[9]于1959年提出，是世界上应用最广泛的评估工具，一篇[10]纳入12项有关柯氏评估模型研究的报道认为该模型可用于评估培训计划是否可能满足实施培训的组织和参与培训的员工的需要和要求。2016年开始，我院采用该理论评估模型对ICU专业护士和院内轮转护士培训效果进行评估，取得良好效果，现报道如下。
1.研究对象与方法
1.1研究对象选取2016年7月-2018年6月就职ICU护理岗位，从事工作1年以上、6年以内的专业护士及院内ICU轮科培训超过3个月的护士100名，其中男5名，女95名，年龄22-36岁，平均年龄25.98±2.56岁；文化程度方面，本科86名，大专14名。排除标准：未完成全程培训辞职或调离ICU岗位的护士。
1.2研究方法（1）培训内容以广东省ICU专业护士核心能力训练模块结合我院专业护士核心能力培训为基础，同时根据ICU危重症专科护理技术需求设置临床应急应变能力培训模块；总培训时长为3个月，其中集中理论授课10天，余下时间主要为临床实践，实行一对一导师责任制方式，每周科内专题小讲课；三个月后，进行专项理论和技能操作考核，同时带教老师对学生各项掌握情况进行评定。（2）培训效果评价方法：以柯氏评估模型为指导,收集研究对象的一般情况、各层级(反应、学习、行为、结果层次)考核指标、问卷调查数据，对培训前后的数据进行对比。具体各层级评估方法：①反应层（Reaction）方面，从师资架构、课程计划、理论知识、实践技能四个维度11个条目制定培训问卷，采用Likert5级评分法，分为非常重要、重要、比较重要、一般重要、完全不重要，依次赋值5、4、3、2、1分，得分越高，说明护士对培训项目需求越高。②学习层(Learning)方面，主要考核课程理论、常规技能操作、应急技能处理，其中课程理论及常规技能操作是通过培训前后考试成绩进行评估，应急技能评分则是带教导师根据急救场景下护士的临床应急处置行为打分，三者考核各为100分制，越高分说明理论及技能掌握程度越高。③行为层(Behavior)方面，根据ICU护士岗位胜任力综合能力评价内容，通过培训前后护士自我评价及带教导师评价来进行评估，评估内容涉及三大维度，细分10条评分项目。知识考核（30分）包括课程理论知识、学术新进展、ICU专业知识；技能（30分）包括ICU抢救配合、仪器设备应用、常规及应急技能；能力（40分）包括个案书写、临床思维能力、解决临床问题能力、应急处置能力。三者综合满分100分，得分越高，说明护士的综合能力越强。④结果层(Result)方面，培训一年后，通过年度业务考核、患者或家属满意度、护理不良事件发生率方面来进行评估，其中不良事件包括各类非计划性拔管、堵管、皮肤损伤等等。以上调查表均通过文献检索和专家问询制定内容条目，经检验，所用调查表的Cronbachα系数均大于0.78。
1.3数据处理数据采用双人录入。采用SPSS22软件进行统计分析，计数资料以百分数表示，进行卡方检验，符合正态分布计量资料以±s表示，培训前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1从反应层方面的数据分析可以看出，实践技能的各个项目得分普遍高于其他维度，护士对ICU监测技术及应急能力的培训需求高于其他培训项目。
2.2学习层方面，培训后的理论知识、常规技能、应急技能考核（总分100）得分高于培训前，具有统计学意义（p＜0.05），详见表2。
2.3行为层方面，培训后知识、技能、能力学员自评和带教老师评定均高于培训前（总分100），具有统计学意义（p＜0.05），详见表3、4。
2.4结果层方面，一年后从年度业务考核、患者满意度、不良事件发生率进行调查，培训后业务考核优良、患者满意度高于培训前（p＜0.01），不良事件发生率降低（p＜0.05），详见表5：
3.讨论3.1反应层分析反应层的评估重点是参与培训的学员对课程计划、教授内容、师资力量等的反馈[11]，可以通过设计问卷调查形式获取学员对培训的看法、感受、兴趣程度等，为培训提供改进的方向和依据，促进教学方案的完善。本研究中，从反映层的反馈可以看出，实践技能的监测技能和应急技能是学员最关注、需求的，这源于本研究对象为ICU专业护士和院内轮训的学员，大多为N1至N2层级人员，临床上具备一定的临床经验和护理常识，但对ICU这样一个特殊的工作环境，不仅设备繁多，设备的更新换代也是快速的，掌握设备的应用是顺利完成临床工作的基本保障；意外脱管、意外停电等应急技能的掌握更是作为一名ICU护士必备的，掌握此技能处理临床突发事件才能临危不乱，这正是学员认为最需求的地方。反应层的整体评价大多高于4分，说明课程设计是学员需求的，学员对本培训设计是满意的。评分较低的是课程时间安排，通过调查发现，原因在于ICU工作繁忙，有时存在拖班现象，一些下班后的课程学员不能准时参加，所以分数偏低，教学组成员通过与排班小组沟通，为当天要上课的学员安排早下班的班种，问题得到解决，学员满意。
3.2学习层评估主要是通过考核反映学员对培训内容的掌握程度，是培训效果的一种反馈，考核内容主要分为知识和技能，这跟护理学科重视理论结合实践的特性相关。从研究结果看出，培训后理论知识、常规技能、应急技能均得到显著提高（P＜0.001），但理论知识和应急技能的提高尤其明显，提升12分以上，这说明了短时间的培训，理论上的知识更易掌握，也符合了人类认知的规律，而应急技能的大幅度提升可能的原因有两点，一是培训前的应急技能较低的，通过培训，提升较容易；二是跟学员学习需求相关，从反应层结果我们知道学员最需求的就有应急技能这项，因此学员更主动学习，进步更大。
3.3行为层分析主要是评估学员对知识的应用及培训后行为改变，主要的考核方法有测试、绩效或业务考核、他方评估等。本研究从知识、技能、能力全方位考评，采用自评和他评两种方式，可以同时避免自评的盲目乐观和他评的个人偏见，能较为客观地评价培训的行为改变。本研究得出，无论是学员自评，还是教师对学员的评估，都认为培训后学员行为有着显著的改变（p＜0.001），这说明了培训的有效性。对比两者的评价，学员自评分值更高，可能与学员培训后自信心增长，对自我评估过高有关；相对而言，教师对学员的评估可能更为客观些，可以见到学员的进步，但相对于高能级护士而言，专业护士仍有较大的提升空间，尤其是专业能力方面。与此同时，培训后通过评估上岗，有力缓解二孩政策背景下在岗护理人力不足的问题。该层级也是实现评估培训有效性最重要的一个层级，是柯氏评估模型的核心[12]，同时柯克帕特里克教授认为此阶段的巩固需要通过监控、强化、鼓励和奖励等手段强化培训后行为的转变，这提示培训管理层，为巩固此阶段的成就，需要对学员进行监督、鼓励，进一步强化行为，形成习惯，同时避免外界环境影响。
3.4结果层分析此阶段评估需要较长的时间窗口，是培训成果的体现，主要通过观察学员培训后的改变带来的成果，从临床护理角度看，评价指标可以是个人业绩、患者或家属的满意度、不良事件发生率等。从本研究可以得出，经过逐级递增的评估、反馈，学员行为得到强化，收获成果是水到渠成的事情，培训前后的对比，学员的年度业务考核优良、患者或家属满意度均明显提高（p＜0.05），意外脱管、压疮发生率、堵管等不良事件发生率也明显降低（p＜0.05），这也说明了有效的培训，不仅能促进护士个人的成长，更重要的是提升了整体的护理质量，减少安全隐患。
护理继续教育培训的目的是促进护士行为的正性改变，柯氏评估模型的运用，加强了学与教两者的反馈交流，贯穿整个培训过程，追踪跟进学员的后续表现，促进学员行为固化，提升能力。通过本次培训，提高学员运用知识与技能解决实际问题的能力，在加快ICU专业护士专业能力的成长，提高护士的临床综合能力，保障患者安全，缓解二孩政策背景下在岗护理人力不足等问题具有重要的现实意义。本研究运用柯氏评估模型对ICU专业护士和院内轮转护士的培训进行全面、全程跟进的评估[13,14]，证实了该评估模型的适应性、有效性，为护士继续教育提供有效评估工具作参考依据。
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