宋昊刚赵君程笑冬赫红丹金奎东王力(黑龙江省医院南岗分院眼科150001)
【摘要】目的总结曲安奈德两种不同给药方式（玻璃体腔和球周注射）对糖尿病视网膜病变术后网膜水肿的疗效的差别。方法将12例糖尿病视网膜病变的手术患者随机分为曲安奈德玻璃体腔注射组和曲安奈德球周注射组，观察两组注药后第1、第2、第4和第8周的最佳矫正视力、黄斑水肿的变化、并发症的情况。采用X2检验比较两组术后4个时间点的视力、黄斑水肿和并发症发生率。结果两种途径给药治疗后,视力均有大幅提升。两组的变化差异均无统计学意义(P>0.05)。两组8周内的并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)，球周注射组远低于玻璃体腔注射组。结论曲安奈德(TA)球周注射治疗糖尿病术后视网膜水肿，可以达到和球内注射同样的疗效，且并发症少，安全性高
【关键词】曲安奈德糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后视网膜水肿玻璃体腔注射球周注射
糖尿病性黄斑水肿(diffusemacularedema，DME)作为糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy，DR)的顽固并发症，严重威胁着患者的视力，特别是玻璃体切除术后，糖尿病人术后反应明显较一般患者严重，严重的术后视网膜水肿更影响患者术后视力[1]。曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)作为一种人工合成的长效糖皮质激素，具有抗炎、抗免疫的作用。近年来人们在临床上采用玻璃体腔内注射曲安奈德(intravitreousinjectiontriamcinoloneacetonide，IVTA)治疗DME，取得了一定的疗效，但IVTA可能发生继发性青光眼、并发性白内障等并发症[2]。TA的赋形剂(主要含苯甲醇)在眼内可能存在视网膜毒性[3]，因此，寻求一种既有效又安全的TA给药方法，颇受人们关注。本研究旨在比较两种不同的TA给药方式对玻璃体切除术后DME的疗效及安全性，以期为临床控制玻璃体切除术后DME提供指导。
1对象和方法
1.1对象2010年1月至2012年4月在本院眼科就诊，经眼底检查、荧光素眼底血管造影检查确诊为糖尿病视网膜病变V或VI期，需要做玻璃体切除，剥膜，视网膜光凝术的患者12例（12眼）。按TA给药方式的不同，将患者随机分为两组：TA玻璃体腔注射组(眼内注射组)，6例；TA球周注射（peribulbarinjectionoftriamcinologyacetonide，IPTA）组，6例，所有患者均签署知情同意书
1.2方法所有患者经过玻璃体切除，剥膜，视网膜光凝术，部分患者眼内注入硅油。在手术结束的时候，进行曲安奈德注射。玻璃体腔注射组用1ml注射器抽取4mg（0.1ml）TA，注射到玻璃体腔，术后先取半靠位24小时。球周注射组在眼球下部球筋膜下注射TA40mg。治疗后观察第1、第2、第4、第8周的最佳矫正视力、眼压、眼底荧光血管造影、OCT测量黄斑水肿厚度。
1.3并发症：包括术后短暂高眼压、白内障形成或加重、房水闪辉、赋形剂残留、玻璃体积血、眼内炎、视网膜脱离、继发性青光眼等。
1.4统计学方法应用SPSS11.5统计学软件进行统计学处理，治疗后第1、第2、第4、第8周两组的最佳矫正视力、黄斑水肿吸收情况及并发症的发生率比较均用X2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义
2结果
2.1视力两组治疗后第1、第2、第4、第8周的视力与治疗前相比均有所提高，且第1周内视力提高最明显。而两组间治疗后第1、第2、第4、第8周的视力提高率差异均无统计学意义(分别为：X2=0.340，X2=0.081，X2=0.000，P>0.05)。见表1。
2.2黄斑水肿消退情况两组治疗后第2-3个月复查FFA，大部分患者黄斑水肿有不同程度减轻，黄斑区渗漏明显减轻，部分患者黄斑渗漏消失。第1、第2、第4、第8周，两组间黄斑水肿减轻厚度差异均无统计学意义(分别为X2=0.000，X2=0.099，X2=0.381，P>0.05)。见表2。
2.3并发症发生情况两组并发症主要包括术后短暂高眼压、继发性青光眼、白内障、眼内炎等。术后8周内，IPTA组并发症发生率（32%）远远低于IVTA组（80%），且差异有统计学意义（X2=9.829，P=0.002）。IVTA组高眼压发生率为40%，1周内为12%，1～2个月间约为29%，球周注射组高眼压发生率为24%，白内障发生率为8%，。
3讨论
DR弥漫性视网膜水肿的发生、发展是多因素参与的复杂病理过程，近年来人们较为关注的是TA的应用，并达成了一定的共识，推测TA治疗黄斑水肿的机制可能是通过抑制花生四烯酸和前列腺素的生成，减少血管内皮生长因子的生成，降低毛细血管的通透性，稳定血-视网膜屏障功能[4]，玻璃体视网膜手术可能加重了血-视网膜屏障的破坏。
球周注射TA40mg与眼内注射TA4mg并无分别，第1、第2、第4、第8周的视力的提高率与黄斑水肿的吸收率差异无统计学意义，证实球周注射TA40mg可以达到眼内注射TA4mg相同的疗效。比较本研究两组并发症发生情况，2个月内球周注射组并发症发生率远远低于IVTA组，且差异有统计学意义。
本研究发现，球周注射TA与IVTA在改善视力及黄斑水肿方面作用相当，但球周注射法的并发症的发生率较IVTA小，操作简单，安全性好，重复注射患者易接受。但本研究例数较少，随访时间较短，只是对TA不同给药方式治疗DME的初步观察，还需大样本、多中心、长时间的对照研究来进一步确定其远期疗效、适宜给药次数及视网膜毒性等。
参考文献
[1]金慧昳，刘堃，许讯.炎症、抗炎药物与早期糖尿病视网膜病变的关系[J].中华眼底病杂志，2008，24(4)：312-315.
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