（黑龙江省双鸭山煤炭总医院消化内科黑龙江双鸭山155100）
【中图分类号】R571+.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0115-02
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，病死率高。首次出血病死率为30%～50%，再次出血病死率达50%～70%。近年来治疗食管静脉曲张破裂出血的非手术治疗方法取得了很大的进步，包括内镜下的硬化剂注射、曲张静脉套扎术；另一方面，新的高效药物，如生长抑素及类似物等提高了静脉曲张的止血效果。因食管静脉曲张破裂出血急诊手术病死率较高，又受医院外科技术水平限制，故急诊非手术疗法成为首选。我院消化内科自2003年12月～2008年12月，应用内镜下食管静脉曲张套扎术结合药物（奥曲肽）收治食管静脉曲张破裂出血68例，抢救成功65例，止血率96%，现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料本组68例，男36例，女32例，年龄30～78岁，平均（54±10）岁，均经急诊胃镜确诊为食管静脉曲张破裂出血。临床表现为呕血66例，2例表现为持续血便。按内镜下食管静脉分度，重度66例，2例为中度。
1.2治疗方法所有病人均在发病24～48小时内行急诊胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠，尤其观察是否存在胃底静脉曲张。如确诊为食管静脉曲张破裂出血，并无严重胃底静脉曲张情况下，行急诊内镜下静脉曲张套扎术（EVL），采用美国cook公司生产的6连环套扎器，内镜下找准出血点或射血点，在其下的静脉上行第一点套扎，然后采用螺诊式向上套扎，直至静脉曲张基本消失。在操作中要注意调整内镜对准靶血管后，启动负压吸引器，持续吸引，直至视野呈完全红色时将皮圈释放入被吸引的靶静脉球根部。结扎后的静脉球呈紫色，结扎成功。吸引时要避免视野未呈完全红色时，将皮圈释放即形成不完全套扎，会引起早期再发大出血，危及生命。在持续负压吸引时，需将镜身轻度上提，使曲张静脉能充分被吸引，最好在皮圈弹出后继续保持5秒左右负压吸引，以减少皮圈脱落。常规术后24小时内禁食水，3天内进食全流食，3～6天内进半流食，1周后进软食，2周后行复查，必要时行再次套扎。术前采用输血、补液，纠正酸中毒，抗休克，预防感染及肝性脑病等。我们在手术前或术后采用吉林一心制药生产的奥曲肽0.1mg静推，然后以50ug/小时持续泵入72小时。
1.3疗效判断及结果病人呕血停止，无持续黑便及便血，血压稳定，脉搏稳定，为完全成功指标，结果1例于术后1周再发大出血死亡，2例于急诊套扎后自动离院，无法随诊，其余65例于内镜下治疗后止血，无近期再出血，止血率96%。
2讨论
2.1内镜下食管静脉曲张套扎治疗近年来EVL已成为基层医院诊疗急性静脉曲张破裂出血的主要措施之一，其具有创伤小、作用迅速、操作简单易掌握等优点。而内镜下硬化剂注射则相关技术要求较高，风险较大，因国产硬化剂鱼肝油酸钠副作用较大，而进口乙氧硬化醇无国药准字号等，限制了硬化剂技术的推广与应用。单纯急诊套扎治疗，国内已有许多报道，但近期再出血率亦较高，2～10%不等，我们采用急诊套扎配合国产生长抑素类似物酸奥曲肽联合治疗，取得了满意的临床效果。
2.2止血措施食道静脉曲张破裂出血为消化科急重症之一，死亡率高，治疗方法分手术治疗、内镜下治疗、药物治疗、介入治疗等。外科急诊手术病死率高达50%～80%，故急性期应首选非手术治疗，待病情稳定后，必要时行择期断流、分流手术；介入治疗，因要求设备高，对操作人员技术要求亦较高，故在基层医院难以推广掌握。内镜下治疗有套扎治疗和硬化治疗，都是消灭静脉曲张的有效措施。如：“消灭了静脉曲张”即治愈了静脉曲张破裂出血，药物治疗、三腔管治疗等都是暂时的止血措施，如不进行静脉曲张的治疗，则再发出血几率很大。所以我们联合应用内镜下治疗静脉曲张的措施并辅以药物奥曲肽（因其为国产较进口生产抑素价格低，患者易于接受），即在内镜下治疗同时，用药物降低了门脉压力，预防再出血，提高了临床内镜下套扎术的效果，而套扎术（EVL）即消灭了静脉曲张，弥补了药物治疗治标不治本的缺点，提高了临床效果，但因我们所观察病例较少，特别是缺乏远期疗效的随访，故我们认为食管静脉曲张破裂出血套扎术联合奥曲肽治疗近期疗效肯定，值得基层医院推广使用，远期疗效有待进一步观察随访。