周泽清(广西玉林市第一人民医院放射科537000）
【摘要】目的：评价高场强MRI动态增强扫描对小肝细胞癌与肝硬化结节的鉴别诊断价值。方法：收集21例临床诊断为肝硬化的MRI资料,均行T1WI、T2WI和T2WI压脂平扫,17例行Gd-DTPA动态增强T1WI扫描。结果：15例见再生结节，11例见退变结节，6例见原发小肝细胞癌。再生结节为肝内弥漫的小于1cm结节状病灶，T1WI呈等或略高信号、T2WI呈略低信号影；小肝细胞癌为直径小于3cm结节状病灶，T1WI呈略低信号、T2WI呈略高信号影；Gd-DTPA动态增强见小肝细胞癌于肝动脉期明显强化，门静脉期强化消退。结论：依据结节大小、信号改变，MR可区分大部分再生结节与小肝细胞癌，Gd-DTPA动态增强扫描对小肝细胞癌与肝硬化结节的鉴别诊断具有更高价值。
【关键词】磁共振动态增强肝硬化再生结节小肝细胞癌
【中图分类号】R445.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）05-0012-02
原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)，为肝内最常见的恶性肿瘤，肝硬化结节可由良性再生结节(regenerativenoduleRN)，到癌前病变的退变结节(dysplasticnoduleDN)，以及进一步演变成肝细胞癌[1]。因此，对上述结节的早期发现早期诊断以及追踪评估，无疑对治疗方案的制订和预后的改善具有重要意义。本文主要从MR动态增强扫描对小肝细胞癌与肝硬化结节的检出率、动态增强特点及图像质量进行分析，旨在探讨其鉴别诊断的价值。
1材料和方法
1.1材料收集2006年4月至2007年2月的21例临床诊断为肝硬化的MRI资料,均行T1WI、T2WI和T2WI压脂平扫，17例行Gd-DTPA动态3DCE-MRA扫描。所有患者经穿刺或手术病理及临床影像追踪观察证实。
1.2方法采用PhilipsAchieva1.5T超导双梯度磁共振成像系统，使用体部线圈。扫描方法:①肝脏常规MRI轴位扫描:T1WI、T2WI和T2WI压脂，动态增强sT1W/WATS及T1WI轴位扫描，层厚为5mm。控制呼吸，屏气采集。②MR专用防磁高压注射器，对比剂为钆喷酸葡胺，经肘静脉注射，剂量按0.1mmol／kg(0.2ml／kg)体重计算，总剂量为15～20m1，用35～40ml生理盐水冲洗针管，注射流速率2～3ml／s，与注射同步进行连续4个动态增强扫描，并做三期增强扫描，分别得到动脉期、门静脉期、平衡期和延迟期图像，必要时可加做更长时间的延迟扫描，以了解病灶内延迟强化情况。
2结果
所有21例中，再生结节(RN)15例，(DN)11例，原发小肝细胞癌6例。MR影像表现为：再生结节为肝内弥漫的小于1cm结节状病灶，其病灶T1WI呈等或稍高信号，T2WI等低信号；退变结节T1WI呈高信号，T2WI低信号；小肝细胞癌为直径小于3cm结节状病灶,T1WI呈略低信号，T2WI呈略高信号。Gd-DTPA动态增强扫描见6例小肝细胞癌动脉期动态显示供血状况，多期增强扫描显示小肝细胞癌于肝动脉期明显强化，门静脉期强化消退，延迟期见包膜延迟强化。
3讨论
磁共振动态增强，是在静脉快速团注对比剂后，对感兴趣区进行一系列快速连续扫描，而评价其增强率的一种方法，可显示肿瘤的时间强度变化，反映病灶的血供特点。若肿瘤血供相对丰富，早期动脉供血较外周带正常组织高，则早期增强图像易显示肿瘤的较早强化。应用螺旋CT的快速采集，对鉴别小肝细胞癌和肝硬化结节进行双动脉期扫描[2]，动脉早期扫描后在最短的间隔时间进行动脉晚期扫描，结合双动脉期提高对多血供小癌变的显示率，这个方法与动态增强MR扫描的显示率比较，差异无显著性，也就是说使用双动脉期螺旋CT扫描对癌变结节的诊断率与动态增强MRI相似。文献报道[3]，MR动态增强扫描在病灶检出率、图像质量等方面均优于CT检查。要获得满意图像，动态增强MR扫描时应该注意以下几点：①对比剂静脉推注速度应为2～3ml/s；②训练病人在同一呼吸幅度下屏气；③与对比剂静脉推注同步屏气扫描获肝动脉期图像，间隔尽量短时间内连续多个动态扫描，获取多个血管动态增强图像，获得满意的肝动脉及门静脉期的MR增强图像，对于鉴别小肝细胞癌与肝硬化结节至关重要。
HCC影像表现多样化，常与再生结节(RN)和退变结节(DN)共存[4]，病理学上分为：结节型、巨块型、弥漫型和小肝癌，其中小肝细胞癌为直径小于3cm结节状病灶，HCC以动脉供血为主，75％为富血性肿瘤，在动态增强扫描中形成特征性的动脉期强化，少数不典型的HCC为少血供和双重血供，造成MR诊断中的困难。MR动态增强扫描能发现直径≤lcm的微小肝癌，MR平扫在T1WI上呈低等信号，在T2WI呈较高信号。肿块内部发生脂肪变性、出血、坏死和钙化等，导致肿块信号不均匀，生长方式多为膨胀性生长，在肿块与正常肝组织之间形成假包膜，形态较规则，边界清楚，被认为是诊断HCC较有特征性的鉴别征象；而浸润生长者，形态不规则，边界模糊不清楚。多期增强扫描：典型HCC在三期增强扫描中的表现为：动脉期呈较高信号，高于周围肝组织，门静脉期呈等或略低信号，平衡期表现为低信号，其强化曲线表现为典型的速升速降型，强化的最高峰值出现时间为25～30s，然后迅速下降。延迟后出现假包膜强化，对于诊断HCC具有重要的参考价值。
再生结节(RN)，病理上呈局灶性增生的肝实质小岛；退变结节(DN)，病理上低度(lowgrade)DN含有肝细胞轻度异常，无结节或细胞异型性，但含有大量细胞发育不良。再生结节为肝内弥漫的小于1cm结节状病灶，RN病灶在T1WI呈等或稍高信号和T2WI等低信号，DN在T1WI呈高信号和T2WI低信号。本组病例显示15例见再生结节(RN)，11例见退变结节(DN)，6例见原发小肝细胞癌。
对于典型的以动脉供血为主的HCC，结合临床、病史和化验检查结果，诊断不难，多数可作出明确诊断。RN在T2WI上呈低信号，与含铁血黄色素沉着或其周围的纤维间隔有关，含铁血黄色素能有效缩短T2、降低T2，信号纤维间隔则由于炎性反应或扩张的血管，使含水量增加而形成小环形或网状高信号影，从而使RN呈相对低信号。退变结节(DN)可分为低度和高度两型，后者被认为是一种癌前或临界病变，在15-25%的肝硬化患者中发现此结节，在显微镜下呈嗜碱胞质增多，核和核仁增大，有时可见微腺泡形成和纤维间隔内肝细胞增生，但这些变化不足以诊断HCC，当DN中含有HCC结节灶时其倍增时间小于3个月，DN在T1WI呈高或等信号在T2WI呈等或低信号，结合这两种信号，可作为DN的特征性表现。肝细胞癌在T2WI呈稍高信号为其特征性表现，故HCC与DN区别在于DN几乎在T2WI不呈高信号也不含有真正包膜。
在常规SE序列图像不易判断时，MR团注动态增强，对小肝癌扫描的特征性表现，使小肝细胞癌与肝硬化结节的定性诊断正确率大大提高，依结节大小、信号改变，MR可区分大部分再生结节与小肝细胞癌，动态增强反映了病灶的血供状况，对小肝细胞癌与肝硬化结节提供较有特征性的鉴别诊断影像资料。
参考文献
[1]徐海波，孔祥泉，熊茵，冯敢生，等.MRI评估肝硬化再生结节和退变结节[J].世界华人消化杂志，2004，12(2):385-389
[2]VanBeersBE,LeconteI,RolandM,etal.Hepaticperfusionpa2rametersinchronicliverdisease:dynamicCTmeasurementscor2relatedwithdiseaseseverity[J].AJR,2001,176:6672673
[3]郭大庆，任明丽，孔令春，等.肝硬化退变结节与小肝癌的高场强MR鉴别诊断[J].临床肝胆病杂志，2009,25（4）:293-294
[4]刘庆余，陈建宇，梁碧玲，等.肝细胞癌合并胆管癌栓的影像表现[J].中华放射学杂志，2008,42（9）:957-960