侯奕敏韦伟（中国人民解放军空军第457医院麻醉科湖北武汉430012）
【中图分类号】R782【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0238-02
【关键词】下颌骨磨削术气栓伯努利效应
1病历摘要
患者女性，22岁，47kg，体健，无系统性疾病，因美容需要行口内入路下颌骨磨削术。麻醉手术过程：异丙酚2mg/kg+芬太尼0.002mg/kg+司可林2mg/kg麻醉诱导后行鼻插管过程顺利，异丙酚8mg/kg.h+芬太尼0.0015mg/kg.h静脉麻醉维持，自主呼吸恢复后以SIMV呼吸支持后行下颌骨磨削术。初始患者生命体征平稳，SPO2在98%以上，但随着手术的进展，SPO2出现缓慢的下降，血压、心律、自主呼吸频率逐渐上升。进行呼吸通道检查未发现异常，呼吸通道通畅，肺部也未闻及异常，手术进行至40分钟时SPO2进行性下降至45%，口唇出现紫绀。血气检查PH7.3，PaO250mmHg，PaCO243mmHg。随即停止手术，给予肌松药维库溴铵6mg改SIMV为机控呼吸未见明显效果，考虑肺通气情况良好而肺组织换气存在问题。进一步检查患者手术部位发现术野清晰，经过磨削的下颌骨骨板、筛孔外露。即让术者以生理盐水10ml+2滴肾上腺素冲洗术野并用盐水纱布加压覆盖下颌骨手术区域，改体位为头低脚高、左低右高位进一步观察。30分钟后患者SPO2缓慢回升至97%，血压、心率也逐渐趋于平稳。遂以此体位继续完成手术，未再出现上述症状，术毕患者清醒拔管后安返病房。
2讨论
随着目前美容手术的发展，已不仅仅局限于皮肤层面，其中很多新的方式、新的手段所达到的效果在为人惊叹的同时，其风险却远没有引起很多医疗同行的重视和关注。下颌骨磨削法矫治下颌角肥大是一种并发症少、安全有效的好方法，但由于操作需要无法立刻覆盖创面进行止血[1]，其手术及麻醉风险却不容小觑。
下颌骨血管丰富，术者更为关注的是下牙槽动脉分支出血或采用头高位等方法减少术野渗血来获取清晰视野。但往往忽视了颈面部静脉系统的压力差和血管内流体伯努利效应的存在，另外加之磨具磨削过程中产生的压力使气体可能通过外露的下颌骨骨板、筛孔进入下颌骨后静脉继而通过颈外静脉进入压力更低的上腔静脉。血流经过的同时从损伤面骨板、筛孔合并吸入了极其微量的气体，随着手术的进展，血流带入的气体逐渐释放到最易被这类微小气栓阻塞的肺部及全身毛细血管后，即表现出了肺换气障碍的问题，同时导致肌体缺氧，出现紫绀、SPO2下降、血压、心律、自主呼吸频率逐渐上升等表现。但由于本例手术中单位时间进入气体的速度和量的微小，加之小气栓的溶解和吸收导致的血管再通，表现出一种累积效应。该效应具有一定的隐蔽性，仅当微气栓的形成速度大于溶解和吸收的速度时，才出现渐进性的肺组织换气障碍，这也是该患者SPO2出现缓慢的下降的原因所在。
空气肺栓塞阻断肺动脉血流,导致休克者临床极其罕见,但发病后,病势凶险,恶化迅速,死亡率极高[2]。鉴于下颌骨磨削术的特点和流体伯努利效应的存在，手术过程中应做空气肺栓塞预防，具体操作时可以生理盐水+肾上腺素或促凝血药物冲洗术野促进开放血管的收缩止血；头低脚高位增加头面部静脉血管压力可减少空气的进入；左低右高位或左侧卧位可使进入体内的微气栓不易形成较大的气栓而发生致命危险。若以上处理无明显改善的需考虑进行高压氧等进一步治疗。
参考文献
[1]徐士亮,罗锦辉,惠俐,陈元良.单纯下颌骨磨削法矫治下颌角肥大[J].中国美容整形外科杂志,2006,04(17),250-252.
[2]李柏军,郭丽华.空气肺栓塞—血流阻断性休克的诊治决策[J].临床荟萃,1994,09(8),373-374.