（之三、四、五：目前国内、外卫生行政执法模式、我国卫生行政执法的现状及存在的问题）郑海坚
（江西省人民医院江西南昌330006
【中图分类号】R155【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）12-2003-04
1目前国外卫生行政执法模式
1.1美国卫生行政执法模式
美国的政体是实行代议、宪政与联邦制的共和政体，“联邦制”是美国的国家结构。按照美国的现有体制，在联邦政府、州政府和市政府均设有主管卫生保健的机构。联邦政府卫生主管机关是卫生和人类服务部（DepartmentofHealth&HumanServices，DHHS），主管全美的卫生保健工作。该部下设公共卫生署、卫生资金筹集署、社会保障总署、人类发展服务局、公共事务局等5个管理部门。
食品及药品的质量监督和卫生管理由DHHS的公共卫生署（PublicHealthService，PHS）领导下的直属机构——食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）负责。FDA有6个所属单位，包括药物评价及研究中心、生物制剂评价和研究中心、食品安全及应用营养中心、医疗装置及放射中心、兽医中心、国家毒理研究中心，其在全国各地的派出机构有10个办事处、2个地区实验室、2个国家技术指导中心、22个地区办公室和128个固定监督点、8个附属协会和14个特别办公室。FDA实行监督员制度，设有专门的监督员在各自的职责范围内开展工作。
职业安全与卫生管理局（OccupationalSafetyandHealthAdministration，OSHA）是职业卫生方面的监督机构，隶属于劳工部。环境保护局（EnvironmentalProtectionAgency，EPA）是控制、减少和消除环境污染的机构，归总统办公室直接领导。
州政府设有州公共卫生局。它是州级卫生主管机构，主管以疾病控制和卫生监督为主的卫生保健行政和业务管理工作。例如康涅狄格州公共卫生局下设社区卫生处、医疗质量处、卫生处、行政事务管理处、环境卫生处、卫生立法处，它主要管传染病、非传染病控制工作，对公立、私立医疗机构或个人诊所则按法律规定实行执照管理。市政府设立市卫生局，它是卫生法律法规和疾病控制、卫生监督监测、检验等行政业务的具体执行机构。“区”卫生局是美国政府以外存在的一种非常独特的卫生保健管理机构，介于官方和民办两者之间。“区”卫生局执行州公共卫生法律和地方法规，计划和协调成员镇的公共卫生工作，促进公众健康。“区”卫生局因是按经济区域确定的独立机构，与政府卫生主管部门相比，具有工作内容多样灵活、有较多的雇员可提供使用、受政治影响更小等优点［17］。
1.2英国卫生行政执法模式
英国的政体为君主立宪制，是一个传统法制的国家。卫生行政执法机关独立于卫生系统之外自成体系。其中食品安全管理的职能分别归口环境、食品及农村事务署，主要职责是制定相关卫生标准。各郡、区也设立相应机构，实行垂直管理，英国《食品安全法》执行者主要有两类人员，一是环境卫生官员，负责公共卫生事务，如食品经营场所的卫生和食品安全；二是贸易标准官员，负责商业法的执行，如检查食品的重量或标签等是否合法。公共卫生监督控制及突发公共卫生事件应急系统由英国卫生保护局(BritishHealthProtectionAgency，BHPA)负责。英国卫生保护局的主要任务和目标是：监测、调查全国传染病的流行；支持各地卫生机构对传染病的控制；与环境、食品部门合作提供实验室服务；对突发性卫生事件提供相应卫生措施；向政府和公众提供必要的卫生信息；提供各种疫苗；对公众进行卫生宣传等［18］。
全国卫生及安全委员会负责保障工人的安全和与工作过程有关的其他人员安全。由劳工部的劳工医疗咨询服务组织（EmploymentMedicalAdvisoryService,EMAS）领导，下设执行委员会，设立各类专职监督员，并吸收有职业卫生经验和资历的医师参加，对工作场所及工作过程出现的各种卫生及安全立法问题，代表国家监督。环境卫生工作有地方政府负责，具体由一个政府任命的环境卫生医学官员负责，起咨询监督作用。实施过程中地方卫生部门往往与国家研究机构和一些团体联合起来推动法律的执行，并且环境卫生、住房、社区服务部门在区一级也设有专门机构［19,20］。
1.3法国卫生行政执法模式
法国政府在社会事务和国家团结部设立3个局：卫生总局、医院管理局和医药器械管理局，并在全国的22个行政区和95个省内各设卫生和社会事务局。卫生行政部门设立卫生立法专门机构，且把卫生立法看作是国际和国家卫生措施的主要组成部分。其卫生法规对“五大卫生”明确规定了各归属于有关部门管理。法律规定：环境卫生监督监测由环境保护部门管理；劳动卫生监督监测由劳动部门负责；食品监督监测归属农业部门的兽医管理，其中食品卫生法由食品工业部负责贯彻；学校卫生由教育部门管理；放射卫生由核工业部门负责。卫生行政部门只在其中起协调与配合的作用。社会事务和团结部所属的卫生总局主要负责卫生医疗规划和卫生保健管理。卫生行政部门依据卫生法律、法规行使监督管理权，对违法行为进行纠正和处罚，因此，法国各级卫生行政部门在机构设置、人员配置等方面都很精练，而且越向上人员越少［21］。
法国卫生行政部门主要职责是监督执法和管理，疾病防治、卫生检验、健康教育等工作由各业务机构(医院、研究所、大学、社会团体)承担。另外，法国为吸取血液污染事件的教训，独立设置国家公共卫生监督院，协调和执行法国公共卫生监督，对各种危害公民健康因素及疫病流行（如疯牛病、军团病、艾滋病、李斯特菌感染等）进行监督、调查和危险性评估，并及时通过媒体告知公众，引起全民的重视，而不受政府的干预，同时，制定和实施预防和控制措施［22］。无论是环境卫生、劳动卫生、学校卫生、食品卫生，传染病管理等都有明确的法律规定，所有的人都要遵守，卫生部门只在法律规定的范围内进行管理，因此法国建立了一套较为完善卫生法律体系。
1.4日本卫生行政执法模式
日本的公共卫生管理体系由三个层次有关机构组成。中央机构主要由厚生劳动省负责。厚生省主要有药政局（主管药政及化妆品卫生）、保健医疗局（主管感染性疾病对策及部分公共营养和健康教育）和生活卫生局（其他大部分公共卫生问题）。生活卫生局主要负责食品卫生、营养、检疫、人畜共患疾病的防治、公共场所卫生、生活化学品卫生、水及废弃物卫生的管理和标准的制定及有关监督执法和相应的调查研究。除厚生省参与公共卫生管理外，环境厅主管环境保护，文化省主管学校卫生保健，劳动省则负责劳动安全与卫生。地向机构一般指都道府县卫生部（局），主要负责医疗、药政、预防保健、环境卫生、废弃物、公害、食品卫生等工作的管理。作为都道府县地方行政部门的业务机构主要是基层保健所。市町村根据人口多少设有卫生局（部）或科，负责管理卫生保健及国民健康保险，较大的市卫生局内还设有环境公害病部，负责区域内的环境保护工作［23］。
日本的卫生行政执法按中央和地方两级管理体制进行。中央除厚生劳动省、环境厅、文化省依法负责劳动安全卫生、环境保护、学校卫生等方面的卫生监督外，主要卫生行政执法职能由厚生省负责，并由生活卫生局和药政局承担，主要负责水卫生、废弃物处理、口岸检疫、畜牧兽医卫生、化妆品卫生及医药和医疗器械安全性的监督检查。地方卫生行政执法机构主要为都道府县或政令设置的保健所，中央与地方在卫生行政执法职能方面既有明确的分工，又有相互协调与合作，形成一个统一的完整体系。地方的管辖范围是以地域管辖原则而划分，无论是中央还是地方，其卫生行政执法体系在职能上与公共卫生管理与服务体系相互配合、协调一致［24,25］。
2我国卫生行政执法模式
中国的卫生行政执法非常独特。根据中国的政体及宪法，国务院负责国家所有事物的管理。根据执法对象及内容的不同，国务院成立了多个部门分别对不同执法对象进行执法。卫生行政机关主要代表政府管理公共卫生事务，是国家权力执行机关；国境卫生检疫机关负责国境传染病的检疫和卫生管理；食品药品监督管理机关专门负责全国食品、药品监督的行政执法；人口和计划生育管理机关负责对人口和计划生育相关行政执法。
2.1卫生行政机关
代表国家行使卫生行政权，管理公共卫生事务的职能机关为卫生行政机关，卫生行政机关包括国务院、各省、市、自治区、地（市）、县等各级卫生行政管理部门。根据相关法律法规的规定及国务院统一部署，卫生行政机关主要负责四方面内容：
2.1.1在法定的职能范围内，制定相关的规范性文件、政策、标准、规范；
2.1.2依法对辖区范围内的社会公共卫生、健康相关产品及其生产经营性活动、医疗机构及人员进行监督检查；
2.1.3依法对健康相关产品、健康相关的社会活动进行审查、审批，颁发有关卫生许可证；依法对医疗事故、食品中毒事故、职业中毒事故、其他与卫生和健康相关的事件进行调查处理；
2.1.4依法对卫生先进单位和个人给予奖励，对各类卫生违法行为实施行政处罚等。针对一些专业性卫生行政执法事务的管理，政府成立了“卫生监督所”，专门负责组织制定和实施管辖范围内卫生监督工作规划；负责法律、法规和规章规定承担的卫生许可和执业许可申请的受理、初审、审批、上报；依法开展卫生监督，定期开展健康相关产品的抽检；协助开展跨管辖范围的卫生监督和重大、突发性卫生事件的调查处理；负责受理群众举报和投诉的违法行为的调查和处理；开展卫生法律、法规的宣传、咨询和全县卫生监督员的培训；根据规定对新、改、扩建建设工程项目的选址、设计和实施进行卫生审查；承担卫生行政部门交付的其他卫生监督任务［26］。
2.2国家质量监督检验检疫总局
国境卫生检疫由“国家质量监督检验检疫总局”及“所属各级出入境检验检疫机构”承担。国家质检总局是国务院授权的卫生检疫涉外执法机关，其及下属各地国境卫生检疫机关对在外开放的国境口岸，对出入境人员依法实施卫生检疫。其法定职责包括：
2.2.1对出入境人员、运输工具、行李、货物等进行卫生检疫查验、传染病监测和卫生处理和监督；
2.2.2对出入境微生物、生物制品、人体组织、血液及其制品等特殊物品实施卫生检疫；
2.2.3对进口食品进行口岸卫生监督检查；
2.2.4对违反国境卫生检疫法的个人和单位实行处罚等［27］。
2.3国家食品药品监督管理局
国家食品药品监督管理局是国务院主管食品、药品监督的行政执法机构，是国务院综合监督食品、保健品、化妆品安全管理和主管药品监督的直属机构，负责对药品（包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、生物制品、诊断药品、放射药品、麻醉药品、毒性药品、医疗器械、卫生材料、医药包装材料等）的研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督、负责食品、保健品、化妆品安全管理的综合监督、组织协调和依法开展对重大事故的查处；负责保健品的审批。具体职责包括：①拟定、修订药品管理法律、法规并监督实施；②拟定、修订和颁布药品法定标准；③注册药品，负责药品的再评价、不良反应监测、临床试验等；④核发药品生产、经营、制剂许可证；⑤监督鉴定药品质量；⑥审核药品广告；⑦依法监管特殊药品、器械；⑧制定执业药师资格认定制度，指导药师资格考试和注册工作等［28］。
2.4国家人口和计划生育委员会
国家人口和计划生育委员会及地方各级人民政府设立的计划生育委员会是计划生育管理机关，负责对计划生育工作进行领导、指导、监督，依法执行国家计划生育政策、法规和对违反计划生育政策、法规的行为进行处理和制裁
2.4.1卫生行政执法相关法律法规不健全
㈠缺乏卫生基本法，卫生行政执法主体授权不统一，易造成重复执法、多头执法、执法空白现象目前我国没有卫生基本法，因此卫生相关法律、法规之间关系比较复杂。现行卫生法律法规主体授权不统一，重复、交叉、越权等执法违法现象屡见不鲜，严重降低了卫生法律法规的严肃性、权威性和规范性。如《中华人民共和国药品管理法》［30］规定药品卫生行政执法主体为食品药品监督管理部门，《中华人民共和国食品卫生法》［31］规定的食品卫生行政执法主体则为卫生行政部门，《公共场所卫生管理条例》［32］规定公共场所卫生行政执法部门为卫生监督部门。以食品卫生的执法为例，食品原材料的生产归农业部门监管；食品生产加工活动和进出口活动归国家质检总局监管；卫生行政部门承担食品安全综合协调职责，负责食品安全风险评估、食品安全标准制定、食品安全信息公布、食品检验机构的资质认定条件和检验规范的制定，组织查处食品安全重大事故；工商部门执法食品流通环节；国家食品药品监管局负责消费环节食品卫生许可和食品安全监督管理；公安机关依法打击食品安全犯罪。虽然食品卫生多部门监管，但实际情况中无一部门对产成品实施食品本身的安全监管（对食品内在的“农残”、有毒有害、添加剂含量、质量指标等）。
㈡卫生法律法规滞后卫生法律法规滞后给卫生行政执法工作带来许多困难，如《医疗机构管理条例》自1994年颁布以来，规定的处罚条款力度现阶段已远远不够，不足以形成惩戒性，已明显不适合当前工作的发展和需要。修正后的《医疗事故处理条例》［33］自2002年9月1日开始施行，但自施行以来处理医疗纠纷中引用该条例进行判定的案例较少，重要原因之一就是该条例中的赔偿金额、处罚力度已经远远跟不上社会经济水平的发展。
㈢卫生标准体系存在许多问题卫生标准作为卫生法律法规体系的重要组成部分，具有很强的专业性、规范性和社会性，是开展卫生行政执法、疾病预防和卫生服务的重要依据，在卫生执法监督和疾病防治中有重要作用［34］。从标准本身分析，同一管理内容各部门制定的卫生标准存在冲突，一些标准与规范之间、不同标准之间存在矛盾；卫生行政执法主体在执法过程中引用卫生标准不规范、不统一；一些卫生标准的科学性与可行性存在严重的问题；卫生标准的更新滞后［34］。比如，目前有关生活饮用水卫生安全的标准目前有国家标准委和卫生部联合发布的《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）［35］和国家环境保护总局和国家技术监督局联合发布的《地表水环境质量标准》（GB3838-2002）［36］，但这两种标准的关于汞的基本限值不相同，GB5749-2006《生活饮用水卫生标准》的基本限值中汞的标准限值为0.001mg/L，而GB3838-2002《地表水环境质量标准》Ⅳ类水的标准为0.001mg/L，Ⅲ类水的标准则更高为0.0001mg/L。《生活饮用水卫生标准》规定对生活应用水检验指标有106项，但目前大部分省级水质检测中心只能开展约80项检测，市级机构能开展的检测项目则更低。近期出现的多起食品添加剂事件就是因为卫生部制定的《食品添加剂使用标准》［37］没有及时更新制定，许多不该在食品中添加的食品添加剂不在《食品添加剂使用标准》限制使用名单中，导致不法商人有机可乘。
2.4.2执法社会环境复杂
㈠人际关系网错综复杂人际关系对卫生行政执法产生重大影响。中国传统文化中的伦理道德、友好谦恭、人情面子等因素对当代中国人际关系产生有着深远影响，而随着现代经济和社会的发展，传统人际关系模式受到了强烈冲击，呈现出民主化、开放化、理性化、功利化等特点［38］。以家族为本位的宗法集体主义文化，古代由家族走向国家，以血缘纽带维系奴隶制度，形成的“家国一体”格局，对当代社会产生了深远影响；因地缘人缘关系而形成的关系网是造成卫生行政执法环境复杂的又一重要原因。所谓地缘人缘关系是指执行人员长期工作生活在一定区域，客观上必然形成各种各样的社会关系，也就是平常说的关系网。血缘关系、地缘人缘关系，执法人员是不可能完全摆脱的。实践中没有几个案件不受这种影响，尤其在基层机构，因地域范围较小，这些关系更是无孔不入。甚至卫生行政主管部门领导都能被这种关系所利用，这在执行人员与被执行人属同一地区的案件中十分明显。执行人员由于受影响而不能严格执法，造成大量案件难以受到公正执法［39］。
㈡社会不良风气影响了卫生行政执法社会不良风气也是卫生行政执法环境复杂的重要因素［40］。改革开放以来，经济发展被放在首位，人们思想得到解放，更多的人以追求经济利益为主要目标。被监管单位和个人为获得更多经济利益或免受处罚，往往处心积虑，以各种方式腐蚀执法人员。部分执法人员思想开始腐败，对被执法者的贿赂欣然收下，甚至主动要求被执法者行贿。在经济利益的驱使下，卫生行政执法行为的公平、公正无法得到保障。
2.4.3政府行为不规范，地方保护主义依然存在
㈠当前卫生行政执法体制不适应依法管理社会卫生的需要［41］目前我国有些部门之间“条块分割”现象严重，缺乏信息资源共享，协作效率不高；而有些部门职权交叉，权限不清。鉴于我国目前卫生行政执法模式，卫生行政执法机构无法及时发现卫生违法行为。比如食品卫生领域，近年来国家虽然对各部门在食品等领域的监管职责给与了界定，但各部门在监管时，衔接不到位，仍然存在多头执法、重复执法问题。各级卫生部门内部在执法监督监测范围上也不明确，导致重复监测，多次收费，严重影响了卫生执法的形象［42］。
执法机构不健全。卫生行政机关是按业务工作设置内部机构，没有独立的执法机构，因而涉及到哪个领域执法就由哪个部门负责。一方面由于大量的日常管理事务缠身，不可能集中人力物力开展行政执法；另方面由于各个单一的执法机构都形成了独立的监督队伍，往往造成多头执法，重复监督，影响了执法的权威和效率。而独立出来的卫生监督体制是上级对下级卫生监督机构只实行业务上的领导，人事权和财政权等均受制地方政府，块块管人、管钱，条条下达任务，使卫生监督执法过程中很难抵御地方干预因素，这样一来，执法的公正性大打折扣。
卫生执法运行机制不统一。在现行的卫生行政执法中，一部分是卫生行政机关执法，如医疗机构管理等；也有一部分是授权卫生事业单位执法，如食品卫生和公共场所卫生管理的执法，都是授权由卫生监督所和疾病预防控制中心行使卫生执法权，致使监测与监督混为一体。
㈡地方保护主义依然存在地方保护主义，是指地方政府或所属部门，为了保护地方局部经济利益或政治利益，违背国家的法律法规，利用行政权力干涉卫生行政执法行为。有的地方或部门的领导干部法制观念淡薄，对依法治国方略的意义认识不够，为了局部的、狭隘的地方和部门利益自觉不自觉地充当了本地、本部门被执行人的保护伞。比如“三聚氰胺”奶粉事件中，三鹿集团是当地的纳税大户，当地政府为保障自己的财政收入，上级领导要求相关部门对该事件进行消息封闭，对相关执法暂缓执行或不执行，最终导致多位食用婴儿出现肾结石症状，从此国产奶粉被民众列入不信任名单，最终危害的是广大老百姓的切身利益。地方保护主义是导致卫生行政执法无法执行及不公的一个重大现实原因。
2.4.4卫生行政执法人员业务素质和法律素质较差
㈠卫生行政执法人员文化层次偏低，专业知识人才缺乏卫生行业涉及范围广，需要执法监督项目内容多，但我国在短时间内无法培养出专业执法人才，因此许多执法人员是由其他行业调入执法队伍，或者从事卫生技术出身，不是卫生行政执法的专业人才。卫生行政执法人员既需要了解卫生专业知识，也需要对相关法律知识了解，高素质的卫生行政执法人员均是具有多学科知识的复合型人才。尽管近年来执法人员素质正快速提高，但由于具有专业知识人才比较缺乏，满足不了现阶段卫生执法的需要。比如在对医疗机构执业进行卫生行政执法还非常薄弱，目前主要由卫生行政部门下属医政部门或者医管部门施行执法工作。但卫生行政执法人员对医疗相关法律、法规和规章不是很熟悉，对医院运行机制也不甚了解，很难对医疗机构暴露的深层次问题的进行执法，如医务人员收受红包、回扣问题，医疗器械、药品准入与招标问题等。
根据沈凤鸣等［43,44］的研究结果，江西省市级卫生监督机构中学历构成主要为大专和中专，占74.0%，初级和中级职称占85.0%，只有52.0%接受继续教育；县级卫生监督机构中中专及以下学历占53.18%，大专占33.45%，所示仅占1.06%；55.18%为初级职称，高级职称只有2.41%；只有65.16%的人员接受了继续教育培训。平均每个机构人员数量不足，显著低于规划目标。
㈡执法不严、不规范、不力现象普遍存在在卫生行政执法过程中，特别是处在基层的卫生行政执法人员，粗暴执法、随意执法、人情执法现象普遍存在。面对素质参差不齐的被执法对象，执法者过分强调执法权威，或者执法不严，经常先看人情再做行政执法。尽管近年来执法人员专业素质和法律素质都普遍提高，但整体执法水平依旧低下。卫生行政执法人员不严格遵循有关法律程序，被执法对象的同样行为，可以被处理成不同后果，对监督对象存在的问题不是从法律角度进行衡量，而是带着个人喜恶、带着感情执法，缺乏依法行政意识。在执法过程中，不履行或不能完全履行监督检查职责，存在着检查马虎、漫不经心、走过场、不负责任、监督覆盖面小、监督力度小、频次少等情况卫生行政执法文书的重要特点是制作主体专一，针对对象专一，具有法律效力，是发生卫生行政诉讼时举证的重要书面证据［48］。卫生行政执法文书的制作充分体现卫生行政执法人员的专业素质和法律素质。但在执法过程中，卫生执法文书书写不规范或者缺少必要的文书纪录，调查取证不足，相应法律法规贯彻执行力度不够，对监管相对人的管理不到位。许晓［49］对焦作市的县级卫生执法机构的执法文书进行了抽样调查，共抽样524份各类卫生执法文书，其中书写规范、正确的只有405份，合格率77.3%。究其主要原因有三方面：①执法人员对文书正确书写的重要性认识不够；②缺乏必要的培训；③缺乏检查考核机制。
2.4.5被执法对象法律意识薄弱，社会责任感不强
在提倡市场经济的时代，经济利益成了多数人的最大追求。针对执法者的行政执法，管理相对人要么不懂法，不遵守相关法律制度，未取得卫生执业许可就开始营业；要么不支持、不理解，消极应对卫生行政执法部门监管，采取造假手段或拒绝监管；要么采用各种途径、关系干扰执法者，是的执法者无法正常执法；甚至采用暴力抗法，威胁、恐吓或殴打执法人员。执法者与执法对象之间对立局面日趋明显，给执法者带来很大压力［42］。特别是最近几年卫生领域发生全国性事件，如天价医药费事件、毒奶粉事件、食品添加剂事件，严重影响了卫生行政执法部门的形象，新闻舆论及广大民众对卫生行政执法反感和不信任，使得卫生行政执法工作得不到社会的广泛支持，甚至站到违法者一边，助长了违法风气。如食品添加剂事件中，染色馒头、瘦肉精、牛肉膏、墨汁粉条、塑化剂等食品安全问题层出不穷，使得公众对食品添加剂“闻之色变”，在新闻媒体的推波助澜下，把食品监管部门推到了风口浪尖之上。究其原因，就是一些不良商家社会责任感不强，为牟取暴利，滥用食品添加剂或非法销售使用非食用物质导致了食品安全事件的发生。
［待续］