尹绪莲
（嘉陵医院；重庆40032）
【摘要】经阴道子宫切除术的临床应用价值。方法自2005年5月至2017年8月，对我科选取120例有切除子宫手术指征，子宫活动度良好、估计无或轻度盆腔粘连、有经阴道分娩史，且排除盆腔子宫内膜异位症及生殖器恶性肿瘤的患者，行阴式子宫切除术。结果120例阴式手术成功、安全，适用于有切除子宫手术指征，子宫活动度良好、估计无或轻度盆腔粘连、有经阴道分娩史，且排除盆腔子宫内膜异位症及生殖器恶性肿瘤。结论经阴道子宫切除术平均手术时间短、术中出血量少、手术并发症发生率低、术后排气时间早、体现微创观念，创伤少，术后恢复快，安全可行，手术方式容易掌握，体表不留瘢痕，在基层医院应当推广应用。
【关键词】阴式子宫切除术微创性
传统方式为经腹子宫切除术，术野宽阔，操作简便易学，但损伤大，对患者生活质量影
响大。近年来，随着微创观念的深入、手术技巧的提高，阴式子宫切除术的适应证范围日益扩大，替代了部分经腹子宫切除术。阴式全子宫切除术因具有操作更加简便、快捷、术中出血少、安全性高等优点在临床上得到推广，选取我科对2005年5月至2017年8月对120例患者采用了阴式子宫切除术治疗，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：
选取我院2005年8月—2O17年8月住院120例患者行阴式子宫切除术(TVH)，年龄4O一82岁，子宫Ⅱ°脱垂合并子宫肌瘤（子宫大小<12周）20例，子宫腺肌病40例，非脱垂式子宫肌瘤20例，异常子宫出血40例，术前和家属及患者充分沟通，行妇科检查及B超检查，肿瘤标记物及宫颈液基细胞学查，必要时行诊刮术排除恶性病变。
1.2方法：
1.2.1麻醉与体位：全麻膀胱截石位
1.2.2手术步骤：麻醉成功后，再次确定子宫活动度、大小、位置、形状及后穹隆、深度和游离度。消毒铺巾，4号丝线将两侧小阴唇分别周定于大阴唇外侧皮肤上，将小纱布缝合遮挡肛门，再次消毒阴道，宫颈，金属导尿管导尿后，阴道拉钩暴露宫颈，牵拉宫颈，0．9％氯化钠溶液+肾上腺素(1200：1)(如有高血压病史则用0．9％氯化钠溶液+缩宫素)注入膀胱宫颈间隙、宫旁间隙及后穹窿间隙。距膀胱沟下0．5cm环行切开阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈韧带，上推膀胱达腹膜，剪开后穹窿，锐性分离子宫直肠间隙，中弯血管钳紧贴子宫依次钳夹切断双侧子宫骶、主韧带、子宫动、静脉，7号丝线缝扎断端，剪开腹膜，进入盆腔，向前翻转子宫，暴露右侧宫角，依次切断输卵管系膜、卵巢固有韧带、右侧圆韧带；同法处理左侧圆韧带、输卵管系膜、卵巢固有韧带，牵出宫体(如遇子宫较大，则钳住宫颈两侧白宫颈开始将子宫体纵行切开，实施两半切割法，或将肌瘤核挖出，子宫缩小）探查附件，若附件有病变根据病灶情况给予相应处理，4号丝线从右侧前腹膜穿针，逐一提起各残端牵引线，缝针逐一穿过各残端组织，最后由腹膜穿出，结扎。各韧带及输卵管残端暴露于腹膜外。同法缝合左侧腹膜，最后缝合两侧之间的腹膜，关闭腹膜腔。将两侧的圆韧带、输卵管卵巢韧带及子宫骶骨韧带用4号丝线分别相对缝合，加强盆底。最后2/0可吸收线阴道壁，留置尿管，阴道填塞纱布2张，术毕。
2.结果：120例均成功通过阴道完成手术，术中出血少50ml-100ml，均未中转开腹，术后严密观察病情、生命体征及阴道出血情况，给予3天抗生素预防感染治疗。术后6～8h可进食，24h取出阴道内纱布及拔除导尿管。术后体温正常，无恶心、呕吐、无明显疼痛感，拔除尿管后尿液尿色正常，无阴灼热及异常分泌物，大便次日恢复，可下床活动，术后第四天出院，出院复查B超均未发现盆腔异常。术后1、3、6、12个月门诊随访，常规行B超及妇科检查。术前有下腹部坠胀，外阴擦伤、有膀胱、直肠压迫症状而手术的患者，术后症状全部缓解。随访时所有患者恢复良好，阴道切口愈合良好，术后，性生活恢复满意，大小便正常。
3.讨论
3.1传统的腹式全子宫切除术术野暴露好，有利于组织分离操作，不易损坏周围脏器，已为临床广泛应用，但其手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠黏连发生率高，腹部瘢痕大，手术后排气晚、进食晚，术后恢复时间长，易降低围手术期生活质量。随着器械进步、手术水平
的提高以及人们对生活质量要求的提高，阴式子宫切除术受到了妇产科医生的普遍重视和患者的广泛欢迎。阴式子宫切除手术是利用人体的自然通道-阴道进行手术，不必做腹部切口，腹部不留瘢痕，对肠道干扰少，术后疼痛轻，故阴式子宫切除手术后患者起床活动早、出现肠胀气少，且如合并阴道前后壁膨出时，可以一并行手术治疗，这种术式较少发生腹膜损伤、肠粘连及肠梗阻、术后刀口疼痛少，胃肠功能恢复快、住院时间短，尤其对于年轻患者伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式，阴式子宫切除被认为是符合微创的切除子宫的捷径。每年行子宫切除术的妇女逐年增加，且更加年轻化，给临床医师带来了新的挑战，是适合基层医院推广的术式。
3.2阴式子宫切除术顺利进行的关键在于：阴操作者要十分熟悉解剖结构，具有熟练的基本功，掌握关键操作步骤，才能顺利完成整个手术过程。(1)正确选择切开阴道黏膜的位置和深度，宫颈与膀胱、直肠间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功非常重要，切口过低难以进人间隙，有时误进宫颈管内，切口过高容易损伤膀胱与直肠。选择膀胱宫颈沟其下0．5cm处切开，深达宫颈筋膜，推开膀胱及直肠，剪开反折腹膜进入腹腔，注意避免膀胱与直肠
的损伤。也有报道紧贴子宫两侧钳夹切断，缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱与直肠反折会随宫旁组织的处理而被打开，顺利进入
腹腔；(2)顺利打开前、后腹膜是手术的关键，有时后腹膜随着处理子宫骶主韧带及子宫血管时自然打开，减少手术步骤；(3)处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹1～2把，切断
后近子宫侧无需缝合，节省手术时间；(4)一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，避免附件过度牵拉致组织血管撕裂。也有报道用特制的阴道附件拉钩可以非常容易
地将附件组织拉出至切口外，使手术操作顺利进行。
3.3.近10年来，阴式手术不断发展，随着阴式手术技术的提高和器械的改进，国内外妇科医生已大量开展阴式子宫切除术，该手术的适应证在不断拓宽，并广泛用于无生殖道脱垂的需行全子宫切除手术的患者，以前定位子宫体积>12孕周为其禁忌证，而现在随着病例数的累积，技术不断成熟，实际操作中子宫体积>12孕周的病例为数不少，甚至有超过16周，无论是从微创还是从经济角度，都有良好的应用前景。
综上述，阴式子宫切除术不需要昂贵的器械，具有腹部无瘢痕、无需开关腹及冲洗盆腔，不开放腹腔即进行腹腔内操作，就没有腹部切口创伤及盆腔内操作所致的炎症反应，术后术后无疼痛、恢复快、损伤小，属微创手术，充分体现微创的观念，可在基层可以实施，值得推广应用。
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