钱蒙巫加尹同川袁巧刘建新(指导老师)（成都肛肠专科医院610015）
【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0064-02
【摘要】目的分析结直吻合术后引起的排便障碍原因，提出一种新的观点并寻求其治疗方法。方法在直肠镜下观察我院就诊的结直吻合术后引起排便障碍的7例病人吻合口附近肠道情况，行吻合口上方结肠瓣（增生肥大的结肠皱襞）纵向缝扎、缝扎线两侧及基底硬化剂注射术，治疗后对排便症状进行随访观察。结果7例病人经上述治疗后均排便通畅，腹痛、腹胀症状缓解及消失达到了临床治愈的目的。结论吻合口粘膜雍塞症可能是引起结直肠吻合术后排便障碍的主要因素之一，经肛门进行微创手术治疗是切实可行的方法。
【关键词】吻合口粘膜雍塞症排便障碍微创手术
结肠型便秘病人（包括乙状结肠冗长、乙状结肠盘曲、降结肠盘曲、左半结肠重复畸型、横结肠冗长）行左半结肠切除术横、直肠吻合术；次全切开、直肠吻合术后排便不畅、腹痛、腹胀类似肠易激综合征（IBS）症状。经检查吻合口无狭窄，无明显肠粘连、肠梗阻症象，直肠镜能通过但吻合口上方粘膜堆积雍塞，尤其在屏气时粘膜堵塞尤甚。7例病人均在特制的10cm、12cm长喇叭直肠镜下，经胸膝位经肛门吻合口上方结肠瓣纵向缝扎术，及缝扎线两侧及基底硬化剂注射治疗。
近四年来，在行结肠型便秘的外科治疗中，遇到了一些病人尤其是吻合口位于直肠段的，术后初起排便情况良好，两、三个月后逐渐出现排便困难，甚至几天不解大便的情况，病人经历了开腹手术这样巨大的打击，术后效果不佳。医、患之间均相当焦急，经指诊及直肠镜检均不存在吻合口狭窄。直肠镜可轻松通过。但我们发现患者在未灌肠的情况下大便在吻合口上下均有潴留。灌肠患者排便后发现吻合口上方粘膜松弛，如果是横结肠吻合结肠瓣呈一周三角型，间距约1.5cm；如果是升结肠吻合结肠瓣呈环型，间距仅1cm。嘱病人屏气时吻合口上方粘膜可在瞬间堆积在吻合口上方，甚至突入吻合口下方形成一软塞堵塞了排出道。用直肠镜可将粘膜推压回位。
治疗方法：鉴于笔者一直在进行直肠瓣缝扎，悬挂硬化注射治疗由于直肠有效通过面积狭窄引起的直肠型便秘。故采用同样的方法，对7例病人均采用特制的10cm、12cm长喇叭直肠镜下胸膝位在吻合口上方6-8cm以内将突出于肠腔的结肠瓣以1cm为间距，持针器垂直夹针行纵向缝合，待缝针穿过瓣膜后在瓣膜上方用特制的枪式异物钳在瓣膜上方向前取针，将缝线（7号幕丝线）引出肛外，用深部打结器（妇产科上环器）打结，将吻合口上方的粘膜固定使之不可能下垂，同时扩大了吻合口上方的肠腔通过面积。缝扎结束，用乙状镜配套的棉球夹持器夹往4.5号头皮输液针手柄，剪除多余部分后仍经喇叭镜进行缝线两侧、基底硬化剂（消痔灵）点状注射以预防缝线脱落时出血及强化粘连效果。经上述处理，术后正常饮食，常规三天预防性抗菌素使用。术后病人第一次排便便感较术前轻松。术后常规换药半月，分别于术后15天、30天、直肠镜复查。以了解直肠大便排空情况、吻合口上方肠腔通畅程度、粘膜固定情况，此后三月、半年、一年随访，最长电话随访已近四年。均反映排便通畅。
讨论：吻合口粘膜雍塞症系自己命名，且目前国内外文献未见报道。其命名正确与否尚须同道商榷。其处理方法切实有效。但是仍存在一些问题与同道商量。
一、笔者从事顽固性便秘研究二十余年，在原单位（中铁二局中心医院）与外科合作，进行了近200例结肠部分切除，大部分是左半结肠切除以及乙状结肠切除，少量的次全切。吻合口基本选择在骶甲上方，保留了5-10cm乙状结肠，且基本采用手吻合。术后并未发现这一现象。笔者的夫人及表妹于2000年因结肠冗长盘曲打结亦进行了左半结肠切除术现大便均为每日一次并无吻合口粘膜雍塞现象出现。是否因直肠相对固定吻合口瘢痕无法移动上方粘膜松驰是个自然现象，因结肠的纵向运动、套状运动粘膜的松弛度可表现得非常充分。如果吻合口选择在乙状结肠未端因有一定的游离度，而当大便下行时可利用类似于蛇行的方式将粪便下行对于粘膜的侧方摩擦力及结肠瓣的阻力化解掉，大便可顺利地通过吻合口。而当直肠吻合口处于固定时上方的阻力无法形成侧流缓解，松弛的粘膜就象一个软塞子阻塞了吻合口大便自然通过困难。
二、笔者在X线排粪造影结合钡灌肠检查中发现一部分病人直肠上段出现扭曲，以及直肠上段套迭、直肠瓣变异个数较多引起直肠上段通过面积相对狭窄而经肛门无法处理的患者吻合口必须选择在直肠中上段的怎样预防吻合口粘膜雍塞症的发生，笔者与大邑县中医院外科主任王斌合作在最近的两例左半结肠切除，横、直肠吻合中将近端横结肠粘膜在术中牵出多切除1-2cm，手吻合，术后患者排便通畅。现仍在观察中。
三、笔者最近咨询了几位资深的胃肠外科专家，在直肠癌术后病人中排便障碍的病人多不多，回答为较多。追究过什么原因吗？除了吻合口狭窄及肠粘连被关注外其它情况还真没怎么考虑过。那么除了吻合口狭窄、肠粘连及前述吻合口粘膜雍塞症外，还有什么有可能是术后排便障碍形成的原因哪？笔者从事顽固性便秘研究二十余年，发现结肠结构的变异是结肠型便秘的主要原因，结肠结构变异最常见的是乙状结肠冗长、乙状结肠盘曲、降结肠盘曲、左半结肠重复畸型、横结肠冗长等。由于结肠冗长、盘曲肠道在腹腔内多处成锐角形成较大阻力，随着肠肌过度疲劳性损伤，失代偿后出现便秘症状，那么我们能否在伴有排便障碍的直、结肠癌病人手术前在病情允许的情况下，作一次钡灌肠，以便在手术中一并切除冗余肠段，纠正成角以达到既挽救了患者的生命，又提高了患者的生活质量，一举两得。根据大量结、直肠癌流行病学调查资料显示，便秘病人患癌肿的机率远远高于非便秘组，长期干硬大便的刺激及毒素吸收有可能是肿瘤形成的原因之一。希望这样的处理能在减少结、直肠癌术后复发起到积极的作用。