邹洪春（江苏省吴江市同里镇卫生院江苏吴江215200）
【摘要】目的分析同里镇卫生院以信息自动化为辅助平台的全科服务团队，与农村居民实行约定式服务，基本满足农村居民六位一体的健康需求，探讨农村卫生服务新模式，全面提高基层医疗机构的医疗卫生水平，保障农村居民的卫生需求。方法本文通过对同里镇4.5万常住人口实行约定式全科团队服务，以信息自动化平台建立健康档案，对慢性病定期进行回访；对同里镇卫生院无法诊断的病人实行双向转诊制度。结果通过全科服务团队模式，实现了农村居民健康教育档案的有效管理；及时筛查出各种慢性病，进行随访，有效控制病情。结论全科服务团队模式能宏观掌控整个镇的居民健康情况，能有效掌握、并动态管理农村慢性病工作，及时随访，有效控制慢性病致死、致残率，是一个全新的农村卫生服务模式，值得推广。
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0366-02
作为吴江市首批开展全科服务团队改革试点工作的卫生院之一，同里镇卫生院自2006年10月起，在社区卫生服务机制、体制方面进行了有益的探索，并于2007年初成立了全科服务团队进行试点，历时3年多的实践，经过不断的开拓创新、调整发展，初步积累了些经验与体会，供交流探讨。
1全科团队建设的组成及开展情况
全科服务团队一般由全科医师、公共卫生医师、社区护士等20名医护人员组成，医师、护士、公卫医师的比例原则上4：5：1，但现在公共卫生人数相对缺乏。团队人员要求是：即全科服务全队的组长必须有专科以上学历，全科主治医师职称，有长期临床一线工作经历，经过全科技能培训方能担任；全科服务团队的医生成员必须是医师以上职称，经过全科医师转型教育，6个月全科理论，3个月全科技能培训，方能参加全科服务团队。到目前为止，我们所有的临床医师、公共卫生医师已经全部完成了全科医学岗位培训，全部护士已经完成6个月的社区护理的在职教育。
本着为民、便民、利民的出发点，全科团队服务实行社区卫生服务三站式服务。即同里镇卫生院内部设立全科诊室，相关社区建立社区卫生服务站和家庭病床上门服务。
在服务模式上，除了站点咨询，还开展上门出诊、建立健康档案，社区慢性病管理，建立家庭病床，老年人举家养老，为企业员工健康体检等，是一支活跃在社区的全科医疗小分队。
2全科团队服务方式
2.1全科服务团队实行约定式服务我们采取了与居民签订书面文件的形式，把社区卫生服务内容用文字形式固定下来，便于居民监督和考核。而居民个体本着自愿的原则，由居民和全科医师签订卫生保健服务约定书，把全科医生选为自己的家庭医生。
（1）团队长负责制
把全镇14个社区卫生服务站按地域划分成五个团队，由卫生院的5位临床医生各负责一个团队，称之“团队长”。“团队长”24小时开通通讯工具，遇有乡村医生解决不了的病症，一个电话就要无条件地立即赶到现场，帮助乡村医生解决诊疗方面遇到的难题。
（2）便民服务卡
同里镇卫生院向每家每户发放一张就医便民服务卡，卡的一面印有同里镇卫生院医生的联系方式，另一面印有同里镇卫生院向老百姓的承诺。社区居民有医疗需求时，可根据卡上提供的电话号码，一个电话，即可马上找到想找的医生，得到及时诊疗，社区居民就医半径大幅缩短。
（3）双向转诊制度
对社区卫生服务站因受条件限制而不能做出明确诊断或没有能力处置的病人，由乡村医生陪同患者到镇卫生院检查会诊。确诊后，根据病情并征得病人同意后，再决定诊疗的去处。较重的留卫生院住院治疗，恢复期或者轻症病人可回社区卫生服务站治疗，镇卫生院诊治不了的立即转至市内大医院，实现了真正意义上的双向转诊。
（4）住院病人定期回访。
2.2六位一体的社区卫生服务内容全科服务团队已经完成家庭健康档案12942户，到目前为止，建档率已经达到95.2%。高血压分级管理率保持90%以上，控制率75%。为社区415例糖尿病患者开展了以饮食控制、运动疗法为重点的综合干预，开展对糖尿病患者慢性并发症的跟踪观察。今年开展免费为社区妇女进行“两癌筛查”体检活动，同里镇卫生院设有糖尿病俱乐部，定期开展糖尿病病人自我管理和糖尿病知识宣传。对社区24000余例居民提供心理测评。在居民中开展了艾滋病防治知识的宣教。为社区10200余名60岁以上老人开展健康体检，受到居民普遍的欢迎。为企业员工提供巡回医疗。
2.3信息自动化，提高同里镇卫生院工作效率和管理水平2007年以来，同里镇卫生院通过上级装备和自筹资金等渠道，先后建成了疾病预防控制信息系统，新农合管理信息系统，医院管理信息系统和农村社区卫生服务管理信息系统，初步实现了信息化管理和资源共享。此外，同里镇卫生院还建成了多媒体闭路电视系统，形成了涵盖电视网络接口的健康教育网络，定期同步播放健康教育节目；社区卫生服务站统一安装了疫情报告热线电话。同时，筛选出重点管理人群，分类管理。
2.4形成全科团队的考核评价机制全科服务团队是同里镇卫生院内部一个经济核算单元。我们从三个方面对其进行考核。一是服务指标；二是质量指标；三是医保指标。
3讨论
（1）开展全科服务团队改变了以往卫生院医疗、防保和护理人员分别承担的工作和考核，整合和协调好医患关系，理顺工作脉络，既能深入社区为居民提供“六位一体”的卫生服务，又能完成各项业务工作指标和接受考核。
（2）团队服务模式的开展，不仅增加了团队队员之间了解、合作的机会，增强了医务人员的学习能力，共同的工作使团队更加团结；而且实现了医患的互动，调动民众主动与医护人员进行自身的健康管理。
（3）慢性病的信息化管理将社区医生和门诊医生连接，完善家庭健康档案，以实施动态管理并开展慢病契约式套餐管理，提高慢病管理率，进一步做好对高血压糖尿病等慢性病契约式服务。在此基础上，扩大到对其他重点人群的健康管理。