陈娟(重庆市永川区人民医院骨科重庆404100）
[摘要]目的探讨循证护理应用于Hangman骨折患者进行牵引治疗、颈椎后路手术、颈椎前路手术和颈椎前后联合入路手术方法进行治疗后恢复的临床效果。方法统计本院骨科2012年8月-2015年7月共收治Hangman骨折患者21例的临床资料，通过保持颈椎的稳定性，监测患者生命体征，观察脊髓和神经功能，注重不同部位切口引流的护理，加强心理护理和术后康复训练。结果5例伴有不同程度颈髓损伤和颈神经压迫症状的患者，术后四肢功能评分都在80分以上。所有患者通过治疗和循证护理均获得康复，步行出院。结论循证护理应用于Hangman骨折患者的康复，能显着减少并发症，提高临床效果，改善患者生活。
[关键词]循证护理;Hangman骨折;术后康复;效果分析
[中图分类号]R6[文献标识码]B[文章编号]
Hangman骨折为双侧枢椎椎弓根骨折，常伴周围韧带和椎间盘损伤，继而出现枢椎椎体不稳或脱位，又称为创伤性枢椎滑脱，是一种较少见的上颈椎损伤。Hangman骨折原来是指罪犯被执行绞刑时发生的颈部损伤，现代Hangman骨折大多是由车祸和高处坠落造成的。其受伤机制多是颈椎受到过伸和轴位暴力，颅骨后部撞击C1后弓，并传递到C2后弓，在C2椎弓根处形成剪切力，造成双侧垂直椎弓的骨折，多数幸存者表现有枕颈部疼痛和活动受限，Hangman骨折较少引起脊髓损伤和神经功能损害，其一是由于在上颈椎节段相应的椎孔较大从而提供了较多的颈髓缓冲空间，其二是受伤时枢椎的骨折块向前后分离，起到了一定的椎管减压作用[1]，但是合并椎间盘和韧带损伤却较常见[2]，C2、C3脱位易漏诊。Levine[3]分型对临床治疗有较好的指导作用。Ⅰ型行非手术治疗可以愈合，Ⅱ型根据复位情况考虑行手术或非手术治疗，合并有C2～3急性椎间盘突出损伤颈髓的Ⅱ型和ⅡA型骨折以及Ⅲ型骨折则应行手术治疗。由于其恢复期较长，因此除了有效治疗外，精心的护理对康复也有重要影响。
1临床资料
1.1一般资料
所有患者资料来自本科2012年8月-2015年7月接诊的急救患者，共21例，男13例，女8例;年龄22～55岁，平均34岁;其中车祸伤16例，跌落伤5例。合并伤包括:颅脑损伤5例,腹部伤6例,胸部伤6例，其他部位骨折4例11处。按改良Levine分型，本组Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，ⅡA型5例，Ⅲ型3例。
1.2治疗方法
本组患者均有明显的颈部僵硬等症状，颈部或枕部疼痛，活动受限。除1例患者无头面部挫伤，其他均有头面部挫伤。其中5例伴有不同程度颈髓损伤和颈神经压迫症状。3例采用颅骨牵引保守治疗，10例行后路手术，5例行前路手术，3例行前后联合入路手术。患者骨折均愈合或融合，无1例发生脊髓及椎动脉损伤、脑脊液漏等并发症。5例合并脊髓损伤的患者感觉和运动功能较术前明显改善，术前美国脊髓损伤协会(ASIA)分级C级，术后恢复到D级。
1.3结果
所有患者通过治疗护理均获得康复，步行出院。本组均获得随访，随访时间6～24个月。
2护理
根据患者的临床症状和体质状况，结合患者本人及家属的需求，并照顾到患者的个体需求，从整体性出发，对患者给予全身评估，包括患者生活习惯、心理因素、手术效果、康复状态以及可能出现的并发症等，制定适合患者的循证护理方案。护理内容主要如下。
2.1术前护理
入院后,在完善各项常规检查的同时,尽快对患者情况做出评估，包括精神状态、四肢感觉、运动功能、是否合并有其他部位损伤、大小便情况等,制定出适合患者情况的个体化护理方案，并嘱患者准备颈托、沙袋。密切观察病情变化，主动及时与其进行沟通，讲解有关的疾病治疗经过和注意事项，给予心理疏导和支持，增强患者信心，使之配合治疗。多巡视,观察患者病情变化，注意生命体征是否平和，四肢感觉运动有无变化。向患者及家属进行疾病知识宣教，Hangman骨折属脊柱高位损伤，可造成病情复杂、多变甚至危及生命。嘱患者卧床，严格颈部固定制动，沙袋放于颈椎两侧，避免颈椎屈伸活动,翻身时要轴性翻身，防止骨折加重及脊髓受到损害。指导患者做床上四肢运动，利于肺活量和防止静脉血栓形成。
2.2基础护理
保持病房整洁、安静，严格规范无菌操作，预防感染。床铺要保持干燥、平整和无碎屑，在骨突的部位加气圈或棉垫，防止压疮的发生[4]。早期尽量减少搬动和骨折端的活动，以减轻疼痛，避免对受损神经和血管等的再次刺激。严密监测患者血压、脉搏、呼吸、心率等的变化情况，病情不稳定者和合并有其他并发症者给予重点关注，备好急救器材，有异常情况发生时要及时报告医师。做好饮食护理，按时按量，少量多餐，指导患者进食高热量、富含维生素的流质或半流质易消化饮食，以减少便秘、腹胀等并发症的发生。
2.3体位护理
本组采用颅骨牵引3～10天。6例Ⅰ型骨折患者牵引4周后改用头颈胸外固定支具固定。在牵引过程中，采取3人翻身法：翻身时将牵引重物取下，1人一手牵拉牵引弓，一手固定头部，另外2人用双手托起患者的颈肩、腰、臀和膝关节部，3人同步抬起患者向一侧移，顺势滚动转向另一侧，始终保持患者躯干成一直线，牵引方向与躯干长轴成一直线，头部垫高与脊柱保持同一水平，颈部用卷成长条形的毛巾垫起。根据患者具体情况，1～2h更换1次体位。3例Ⅲ型骨折颅骨牵引时一直维持在头高脚低中立位，医嘱禁向左右两侧翻身，本组用双人长枕或R型波形海绵枕交替垫靠患者躯体两侧，预防压疮发生[5]。患者术后搬运前戴颈托固定，头部自然中立位。回室后患者去枕平卧，颈部沙袋制动，全身放松，睡气垫床，尽可能让患者保持舒适体位。变换体位时仍然严格保持头、颈、躯干成一直线，即轴位翻身，防止颈部错位。鼓励患者早期下床活动。根据病情，手术3～10天后，患者佩戴头颈胸支具，在医护人员扶持和指导下，逐渐开始下床活动。穿戴支具时松紧适宜，以能张口一半为准，并在枕后、下颌、肩胛等骨隆突处加海绵衬垫，以免皮肤破损[6]。
2.4颈托护理
术后颈部严格制动，须佩戴颈托3个月。应根据患者体形给予型号合适的颈托，患者坐位和站立须佩戴颈托，既不能过紧，避免呼吸困难及压疮形成，也不能过松，以避免固定不牢固。每天调整颈托的松紧度，以能张口进食为度，卧位时解除颈托，使颈部皮肤休息。
2.5切口护理
本组所有手术切口均放置1根负压引流管。术后加压包扎松紧适度，保持伤口敷料干燥，并密切观察患者颈部是否肿胀，切口有无渗液或渗血，引流管是否通畅，引流的颜色和量，引流速度，特别是颈椎前路和前后联合入路手术患者。如有异常及时报告医生处理。本组切口引流的颜色和量都在正常范围，无出血和脑脊液漏并发症发生。用血管钳套入负压引流瓶外圈妥善固定在床单上，以防负压瓶移动将引流管带出。用沙袋固定颈部两侧时，将引流管顺着气垫床凹槽放置，以防被沙袋压扁，影响引流。用毛巾垫在患者口角，以防患者呕吐污染切口和引流管。
2.6神经损伤护理
Hangman骨折患者由于术中神经及其周围软组织的牵拉过度，以及不可见损伤造成神经根损害，可能出现一系列神经症状。患者返回病房安置好后，首先评估其四肢感觉、活动、肌力情况，并与术前比较，及时发现异常情况，定时针灸按摩，促进局部血液循环。
2.7心理护理
Hangman骨折患者由于担心致残、恢复期长，而且多为突发事故，心理上不能很快适应和接受现状，在康复的过程中容易产生焦虑、紧张、悲观等心理。不良情绪将不同程度地影响患者舒适度，严重者甚至消极配合或拒绝配合治疗和护理，给康复带来不利影响，因此有必要给予疏导。护理人员要仔细观察，及时掌握患者最新的情绪波动和变化，加强与患者的交流与沟通，重视患者的意见，倾听患者的声音，保护患者的隐私。用积极的话语鼓励患者，增强患者的信心，消除患者的疑虑[7]。此外还可通过眼神、手势等非语言性暗示慰藉患者的情绪，以增强患者的亲近感，消除患者的紧张感，从而使患者在相对积极的心态下更主动地配合治疗和护理。
2.8术后康复训练
给予患者采用引导式教育(ConductiveEducation，CE)方法指导患者进行康复训练，强调以患者的需要为中心，发挥患者主动积极参与和全面康复的“节律性意向”。“节律”是指每个功能活动被分解成具体步骤，编排和教给患者有节奏感及重复的口令，一边说一边做，如护士指令：“踝关节活动”，患者和护士共同重复，并口述节律“1、2、3……”数到10动作完成，同时护士帮助有困难的患者，使其能有效完成动作[8]。评估患者的具体情况，制订相应的引导式教育计划，并进行指导，再作评价。手术当天鼓励和协助患者进行踝关节伸屈、旋转活动、膝关节伸屈和握拳等简单的活动。术后第1天增加呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽、吹气球或风速仪、扩胸，翻身叩背。术后第2天增加双手握皮球、直腿抬高和抬臀练习及足趾活动。术后第3天增加髋关节旋转活动，体力能耐受者进行全面引导教育。所有训练都按“节律性意向”方法进行，以达到恢复肺活量，防止肌萎缩、关节僵硬、失用性骨质疏松、压疮、深静脉血栓形成等并发症发生为目标。关节活动范围由小到大、活动幅度和力量逐渐加大。所有康复运动中护理人员都在旁保护，在康复训练过程中,根据病情、体质、适应能力循序渐进,以不感到疲劳和疼痛为度，并详细记录在护理单上，循序渐进地进行。效果评价方法包括：(1)应用Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)对脊髓有损伤的患者四肢功能进行评定。(2)应用Barthel指数(BI)对患者日常生活能力进行评价。每天各评价1次，并同术前进行比较。术后3天若FMA评分达到80分以上，即可佩戴头颈胸支具由医护人员扶持下床活动。BI评分达到80分以上即可让患者用助行器在病房行走，以不疲劳为宜。本组患者术后FMA评分均在80分以上，所有患者通过治疗护理均获得康复，在头颈胸支具保护下步行出院。保守治疗患者头颈胸支具固定12～14周，手术患者头颈胸支具保护8～12周。术后3个月复查X线片,观察内固定有无松动以及植骨块的愈合情况。
2.9出院宣教
患者出院后要配带颈托3个月，Halo-vest架要带3个月，手术后3个月复查，室外活动要循序渐进，注意避免摔伤，若有不适要及时就诊。
3结论
本组Hangman骨折患者无论是牵引治疗还是手术治疗均取得较满意的结果，因此除了有效治疗外，精心的护理以及与患者及时有效的沟通、适时的讲解和宣教、手术前后精心护理等是成功治疗不可缺少的部分。对康复也有重要影响，循证护理应用于Hangman骨折患者的康复，能显着减少并发症，提高临床效果，改善患者生活，是成功治疗不可缺少的部分。
4讨论
Hangman骨折恢复期较长，恢复过程中容易发生感染，医源性损伤，有的患者担心致残而导致心理问题。因此在做好基础护理的基础上，同时针对患者的身心综合加强多方面干预，并选择合适的时机进行功能锻炼。传统护理主要是基于习惯和经验，但Hangman骨折伤情复杂，因此传统的护理理念有时候存在欠缺，鉴于此，引入循证护理模式，循证护理(EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念，以病人为中心的整体护理模式;改护理模式强调以证据为支持，以患者具体临床特点为依据，用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务[9]。因此，虽然从护理内容上看和传统护理区别不大，但从护理理念来看，循证护理更强调科学性，并将科学理念应用于临床护理实践，从而达到更好的护理效果。笔者从患者的实际情况出发，根据护理过程中可能出现的问题，积极寻求循证支持，制定出更为科学的护理方案，显示了更好的护理效果，因此笔者认为，循证护理应用于Hangman骨折患者的康复，能显着减少并发症，提高临床效果，改善患者生活。
参考文献:
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收稿日期：2015-11-08