赵彦雷（嘉祥县人民医院妇科，山东济宁272400）
【摘要】目的：观察诊断性刮宫术后联合应用炔诺酮治疗更年期功能失调性子宫出血的临床疗效和安全性。方法：2011年11月—2015年10月，选取我院更年期功能性失调性子宫出血患者共126例，随机分为两组，对照组60例，使用米非司酮内科保守治疗；观察组66例，使用诊刮术加药物炔诺酮治疗。观察用药期间阴道流血情况及子宫内膜厚度变化。结果：统计学分析比较显示观察组治愈率78.9％，对照组治愈率为66.7%，总治愈率两组间比较差异具有显著性(P<0.05)；两组治疗前后子宫内膜厚度均变薄，治疗后观察组较对照组的子宫内膜薄，差异具有统计学意义(P<0．05)。结论：诊刮术联合炔诺酮治疗更年期功血患者，疗效确切，子宫恢复情况好，不失为治疗更年期功血的一种有效方法。
【关键词】更年期；功能失调性子宫出血；米非司酮；炔诺酮；临床效果
【Abstract】Objective:toobservethediagnosticcurettagesurgerycombineduseofnorethindronetreatingclimactericdysfunctionaluterinebleedingofclinicalefficacyandsafety.Methods:inNovember2011-inOctober2015,selectedfrommenopause,atotalof126patientswithfunctionallossofuterinebleeding,randomlypidedintotwogroups,controlgroup60cases,theuseofmifepristoneinternalmedicineconservativetreatment;Observationgroup66examples,usingthediagnosisnorethindroneplusdrugtherapy.Observedduringvaginalbleedingandendometrialthicknesschanges.Results:statisticalanalysisandcomparisonshowsgroupcurerate78.9%,controlgroupcureratewas66.7%,thetotalcureratecomparisonbetweenthetwogroupshavesignificantdifference(P<0.05);Thetwogroupsbeforeandaftertreatmentofendometrialthicknessthinning,observationgroupthanthecontrolgroupaftertreatmentofendometrialthin,statisticallysignificantdifference(P<0.05).Conclusion:theclinicalsurgerycombinedtherapywithnorethindronemenopausalpatientsfunction,curativeeffect,uterinerecoveryisgood,canyetberegardedasaneffectivemethodforthetreatmentofmenopausalfunction.
【keywords】menopause;Dysfunctionaluterinebleeding.Mifepristone;Norethindrone.Clinicaleffect
更年期功能失调性子宫出血，是更年期妇女的最常见疾病之一。女性更年期是指卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期，整个时期需要几年甚至十几年时间，这一时期发生的月经失调主要表现为无排卵性功能失调性子宫出血[1]。更年期功能性子宫出血传统上主要采用孕激素治疗，如炔诺酮(norethisterone，NET)、米非司酮(mifepristone，RU486)、安宫黄体酮等。近几年来我院采用诊断性刮宫(诊刮)术后联合应用炔诺酮治疗更年期功能性子宫出血患者，取得较好的临床疗效，现将结果报道如下。
1资料与方法
1．1一般临床资料本组选取对象为2011年11月—2015年10月我院收治的围绝经期功血患者共126例，年龄在40—59岁之间，平均(46.6±4.5)岁；就诊时表现为不规则阴道流血，病程1个月—1年，多数患者有不同程度贫血，B超提示为子宫内膜增厚。功能性子宫出血诊断标准参照第六版《妇产科学》。全部患者均排除器质性疾病及血液系统疾病，治疗前3个月未服用任何激素类药物。治疗前均接受诊断性刮宫，病理结果为单纯型子宫内膜增生过长。治疗前血红蛋白(Hb)值为(65～95)g／L，血小板计数、凝血功能和肝肾功能均正常。在患者知情并同意的前提下，随机分为两组，对照组30例，使用米非司酮内科保守治疗；观察组33例，使用诊刮术加药物炔诺酮治疗。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0．05)。
1.2临床治疗方法本组患者经分段诊刮后病检结果证实为子宫内膜简单型增生过长。观察组患者先在常规消毒下行诊刮术，并将刮出物送病检。诊刮术后第5d开始口服炔诺酮，1次／12h，每次2．5mg，连服20d；待出现撒退性出血后的第5d继续服炔诺酮，25mg／12h，连服20d。3个月为1疗程。对照组患者治疗开始口服米非司酮12．5mg，每日1次，连服3个月。干预后观察两组患者阴道流血情况，并于治疗前及治疗第3个月停药后2日内行B超检查子宫内膜厚度。
1.3疗效判定标准[2]①治愈；用药期间无阴道不规则流血。②复发：停药后再次出现阴道不规则流血。③闭经：停药后3个月内起停经半年以上。随访时间三个月至半年以上。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，研究指标以均数±标准差(x±s)表示，分类资料统计分析采用X2检验,计量资料采用两样本t检验，P<0.05表示两组差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较治疗三个月后对全组患者进行随访，结果显示，观察组治愈率78.9％，对照组治愈率为66.7%，总治愈率两组间比较差异具有显著性(P<0.05)，见表1。
表1两组临床疗效比较
组别例数治愈复发闭经治愈率（%）
观察组665210478.9a
对照组604012866.7
注：“a”表示经X2检验，两组总有效率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）
2.2两组治疗后子宫内膜厚度变化治疗第三个月停药后行B超检查观察两组子宫内膜厚度变化情况，两组子宫内膜厚度均不同程度变薄。治疗后观察组较对照组的子宫内膜薄，差异具有统计学意义(P<0．05)。见表2。
表2两组治疗后子宫内膜厚度变化比较
组别例数治疗前治疗后
观察组6614.1±3.14.9±1.2b
对照组6013.9±3.08.3±1.6
注：“b”表示经两样本t检验，与同组治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.01）
3讨论
女性更年期功能性出血的主要病因是由于卵巢功能衰退引起的功能障碍所导致的无排卵型功血。卵巢虽有雌激素分泌．卵泡能发育，但不能成熟，没有排卵，无黄体形成，投少有孕激素分泌。此时卵泡仍有一定程度的发育，但缓慢、不充分，或退化不规则，不足以引起正反馈，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病[3]。此期的治疗原则主要为止血、调整周期、减少经量。
诊刮术可机械性除去增生过长的子宫内膜，术后阴道出血明显减少，同时还反射性调整下丘脑一垂体一卵巢之间的反馈作用，恢复正常月经。诊刮术后第5天即补充孕激素，能有效地将增生期子宫内膜转为分泌期内膜，内膜不至于增生过长，停药后使之撒退性出血，内膜彻底脱落。围绝经期功血患者宜采用分段诊刮以排除宫颈管病变，刮出组织物分别送病理检查，明确子宫内膜病变[4]。
药物炔诺酮为18—去甲基睾丸酮衍生物，商品名为妇康片，具有孕酮作用。同时还兼有弱雄激素作用，可使子宫内膜萎缩，促使患者早日进入绝经期，本组病例中有4例患者停药后直接进入绝经期。炔诺酮治疗围绝经期功血的机理是通过大量孕激素作用，使内膜同步性分泌化而止血，孕激素继续持续作用则可使内膜由分泌向萎缩转变，从而减少出血量。所以，在诊刮术的基础上，因其口服有效和不需注射的优点，炔诺酮作为治疗围绝经期功血首选的孕酮药物。而米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物，其靶器官是子宫内膜，特别是毛细血管的内皮细胞，它能取代体内孕酮与孕酮受体相结合，因而抑制孕酮活性。它除了可在受体水平拮抗孕激素而使内膜萎缩外，还可作用于下丘脑—垂体—卵巢轴，抑制FSH、LH的分泌和阻止卵泡的发育。研究表明，米非司酮抑制排卵，但血清E2保持在卵泡早中期水平，因此不出现低雌激素所引起的出汗、潮热、干涩等症状[5]。米非司酮对子宫内膜的作用是短期雌孕激素降调节，可治疗子宫出血和控制内膜增殖，未发现致癌危险，但本研究显示，其在治愈率上和子宫内膜厚度恢复情况上不如炔诺酮。
综上所述，采用诊刮术加炔诺酮治疗更年期功血患者，在严格掌握其适应症的前提下，疗效确切，恢复情况好，不失为治疗更年期功血的一种有效方法。
【参考文献】
[1]林穗青，李红，程利南，等．连续口服小剂量米非司酮对卵巢功能及子宫内膜发育的影响[J]．复旦学报(医学版)，2012，29(4)：235—238．
[2]周美清，李亚里主编．老年妇科学．第2版，北京：人民军医出版社，2003，81．
[3]LakhaF，HoPC，VanderSpuyZM，eta1．Anovelestrogen—freeoralcontraceptivepillforwomen：muhicentre，double—blind，randomizedcontrolledtrialofmifepristoneandprogestogen—onlypill(1evonorgestre1)[J]．HumRepred，2007，22(9)：2428—2436．
[4]韩克，胡娅莉，周重婉等．米非司酮对激素依赖性疾病的疗效和预后．现代妇产科进展，2010，10(6)：474．
[5]朱四军．RU486对下丘脑—垂体—卵巢—子宫内膜轴的功能影响．生殖与避孕，2009，15(4)：243．