宿敏胡书佳周婷
（成都市新津县人民医院儿科611430）
【摘要】目的回顾性分析小儿重症手足口病（handfootandamouthdiseaseHFMD)的临床表现及治疗预后，以期指导临床医生更好地认识此病，早期诊断，规范有效治疗，减少死亡及并发症和后遗症。方法对2013年07月01至2013年07月31日在重庆医科大学出院收治的60例重症HFMD患儿的病历资料进行回顾性分析。结果1）基本信息：60例HFMD年龄分布于4岁6月以内，平均1岁9月，中位数年龄1岁8月，男女比例33：27，地区分布：重庆地区37人（61.7%），四川地区22人（36.7%），西藏地区1人（1.6%）。城镇患儿17人（28.3%）,农村患儿43人（71.7%）。2）本组HFMD病例全年均可发病，但在7月份左右有集中趋势。4）多见的临床表现为发热，呕吐，头疼，意识障碍，惊跳和惊厥。5）病原学检测：50例病人做了血EV71-IgM抗体检测，39例阳性（78%），其中合并麻疹病毒IgM抗体阳性1例（2%），合并EB病毒IgM抗体阳性1例（2%），PCR检测，，但患儿并无麻疹和EB病毒感染的相应临床表现，考虑麻疹病毒IgM抗体、EB病毒IgM抗体与EV71-IgM抗体有交叉抗原的可能。9例病人做了脑脊液检查，EV71抗体阳性7例（77.8%）；脑脊液白细胞计数多为正常或轻度升高，糖及蛋白多为正常。6）本研究头疼6例（10%）,共济失调2例（3.3%）,脑膜刺激征5例（8.3%）。7）影像学检查：43例做了CT检查，异常4例（9.3%）。7例做了MRI检查，异常5例（71.4%）。MRI优于CT。52例做了脑电图检查，异常26例（50%）。8.治疗转归：46（76.6%）例临床治愈出院，9例（15%）好转要求出院；1例放弃治疗；3例转ICU治疗，1例死亡；4例遗留不同程度迟缓性瘫痪。结论本研究EV71感染率最高，重症病例多见于EV71感染；血清学病毒IgM抗体检测阳性率高于脑脊液病毒IgM抗体检测阳性率。头颅CT检查和头颅MRI检查有助于评价病情和病灶定位，MRI优于CT；脑电图检查异常率高，可用于早期诊断及监测病情变化。遗留不同程度迟缓性瘫痪的患儿出院后都应该随访至少6月到1年。
【关键词】重症手足口病小儿临床分析
【中图分类号】R725.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0054-02
手足口病是儿科常见肠道传染病，多发于5岁以下的小儿，近年来发病率升高，病情严重，威胁儿童健康。肠道病毒71型（Enteroverus71’EV71)感染是本病流行的主要病因[1]。临床上难以区分重症手足口病是EV71或其它EV感染，但EV71感染易致无菌性脑膜炎，脑干脑炎和急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿等，引起严重的神经系统疾病，进而危及生命。该院2013年7月1日至2013年7月31日收治住院重症HFMD60例，其中并发脑炎伴下肢瘫痪4例，笔者分析这些疾病的病因与诊治效果，为临床诊治提供经验。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：诊断标准：
0-11月6例（10%）；1-1岁11月30例（50%），2-2岁11月12例（20%），3-3岁11月11例（18.3%），4岁以上1例（1.7%）。城镇患儿17人（28.3%）,农村患儿43人（71.7%）。发热59例，最高体温42.0℃，38.0℃-39.0℃15例，39.1℃以上44例。有疱疹的59例。所有病人都有皮疹？全部病例均有精神差，纳差。头疼6例，呕吐30例，嗜睡9例，昏迷3例。四肢抖动18例，惊跳50例。颈阻阳性3例,病理征阳性8例。单侧上肢瘫1例，单侧下肢瘫2例，四肢瘫1例，肌力1级-3级之间。
1.2辅助检查：（1）血白细胞检查：16例白细胞总数及中性粒细胞升高，15例治疗后正常；5例白细胞总数正常,分类升高；28例白细胞总数及分类均正常。CRP查:45例<10mg/l(正常）,14例>10mg/l(升高）。（2）生化检查：入院后11例脑脊液检查:脑脊液糖及蛋白正常，仅1例脑脊液蛋白升高。脑脊液EV71-IgM抗体阳性7例。46例粪便PCR核酸检测EV71-RNA阳性20例，CoxA-16阳性0例。59例做了肝肾功、心肌酶检查，58例丙胺酸转胺酶升高，5例CK-MB升高，余正常。44例血糖检查，其中6例升高，3例降低，35例正常；治疗后复查正常。（3）52例脑电图检查，其中异常例24例，多表现为清醒期慢波增多；2例表现为额区尖-慢波；余正常。（4）头颅CT检查43例，39例正常，4例异常（9.3%）。7例做了MRI检查，异常5例（71.4%）。MRI优于CT。1例并发神经源性肺水肿、肺出血，脑干脑炎患儿，入住ICU后死亡。
1.3诊断标准按卫生部手足口病诊疗指南（2010年版）[2]重症病例治疗标准，排除既往有神经系统、心血管、肝脏、肾脏疾病患者,或并不同程度肢体瘫痪。入住ICU标准：①严重的神经系统症状和体征（抽搐、昏迷、急性弛缓性麻痹或脑膜刺激征）；②神经系统受累的基础上，出现持续高热、呼吸异常、循环功能障碍，外周血WBC明显升高，血糖升高中任一条。
1.4诊疗方法患儿入院后的治疗遵循《手足口病诊疗指南（2010年版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》标准[3]。入院后根据临床表现及实验室检查很快确诊HFMD并发脑炎（重症病例）并下肢瘫痪，积极甘露醇降颅压，38例加用甲基强的松龙，2例加用地塞米松抗炎；抗病毒及对症、支持诊疗。18例入院予静脉丙球治疗，剂量为1-2g/公斤体重/日,1-2天。4例危重病例使用气管插管呼吸机治疗。
2.结果
60例患者治疗后，其中治愈出院46例，治愈率76.6%；9例（15%）好转出院，出院后继续口服多种维生素，加强营养及功能锻炼。出院后2周-1月随访下肢瘫痪3例均部分恢复。
3.讨论
HFMD遍及全世界，主要是由肠道病毒引起的急性丙类传染病。引起手足口病的肠道病毒有20多个血清型，其中EV71型，CoxA16型最为常见[4],本研究EV71型最常见。属微小核糖核酸病毒科，人肠道病毒属。而EV71是多种疾病的病原体，从手足口病到严重的神经系统并发症，出现无菌性脑膜炎，脊髓灰质炎样急性弛缓性麻痹，脑干脑炎和其它严重的全身性疾病，特别是包括肺水肿和心肺功能衰竭[5]。目前认为EV71感染是儿童急性弛缓性麻痹的一个重要原因。本研究60例重症手足口病中，迟缓性瘫痪4例，占6.7%，全部病例均有神经系统症状，患儿发热及脑脊液改变符合病毒性脑炎的改变，病情危重，其中4例行机械通气治疗。入住ICU后最主要的死因为脑干脑炎，神经源性肺水肿。本组病例46例粪便PCR核酸检测，EV7120例，占33.3%，CoxA160例。EV71是引起急性迟缓性瘫痪主要肠道病毒与Shahmahmoodi等[6]报道一致。近年以来，HFMD发病率有增多、加重的趋势[7]。HFMD并下肢迟缓性瘫痪相对较少见，但病情严重，临床应引起高度重视。HFMD并脑炎患儿均有不同程度的脑水肿，及时甘露醇降颅压是有效的治疗方法之一。对于并发中枢神经系统病变的HFMD患儿，应用脱水剂并不能单靠脑脊液压力决定，必须结合临床症状和体征进行综合考虑[8]。病情危重者，尤其并发瘫痪者，应早期应用静脉丙种球蛋白和激素综合治疗，能有效改善症状及治愈。本文60例入院后得到有效治疗，其中46例治愈，9例好转出院。59例退热时间1-10天，平均退热3.5天。住院时间为1-13天，平均住院时间7.2天。4例下肢瘫痪患儿好转出院。因此笔者认为，重症HFMD病原体以EV71为主，EV71传染性强，易并发中枢神经系统感染，其病情进展快，易发展为重症，进而发展成危重症，病死率高，故对重症HFMD患者应早期对EV进行分型，对EV71感染者早期发现，早期治疗是提高治愈率、减少后遗症的关键。
参考文献
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[5]孙若鹏，赵翠芬，神经源性肺水肿，中华儿科杂志，2008,7（46）：510-511.
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