（1重庆市垫江县中医院重庆408300）（2重庆医科大学第二临床医学院重庆408300）
【摘要】肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的主要表现之一，其出现往往提示患者预后不良。目前对于关肝硬化腹水防治一直是研究热点与难点。临床上对于肝硬化腹水的治疗已经不是单一治疗方案，多采用综合个体化治疗，而个体化治疗关键在于综合性及规范性应用各种治疗方案。本文将对近年来有关肝硬化腹水的西医治疗方案进行概述。
【关键词】肝硬化腹水；治疗；西医治疗
【中图分类号】R657.31【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）26-0148-02
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏的慢性进行性弥漫性病变[1]，临床上可出现肝功损伤及门脉高压症，进而导致三大并发症出现。腹水是肝硬化三大并发症中最常见一种，也是临床住院治疗常见原因。目前临床上如何治疗肝硬化腹水仍为临床研究热点及难点。同时随着人们对肝硬化腹水认识逐渐深入，新药物、新技术在临床使用经验增加，目前对于肝硬化腹水治疗多采用综合个体化治疗以提高疗效。治疗方案主要包括：一线方案（基础治疗、利尿）；二线方案（合理应用缩血管活性药物和利水剂；放腹水治疗以及补充人血白蛋白；经颈静脉肝内门体分流术）；三线方案（腹水浓缩回输或肾脏替代疗法；肝移植）等治疗方案。现在笔者对于肝硬化腹水三线具体治疗方案总结如下。
1.肝硬化腹水一线方案
1.1基础治疗
1.1.1病因治疗肝硬化是引起腹水的主要原因，因此针对肝硬化治疗成为腹水治疗的基础。对于肝硬化治疗的主要方案为去除病因。导致肝硬化常见原因包括：病毒、酒精、胆汁淤积、药物等。酒精性肝硬化患者首先是戒酒；HBV和HCV等导致的肝硬化首先抗病毒治疗；药物引起的肝硬化应避免使用肝脏毒性药物等。现代研究发现针对病因治疗可减降低门静脉压力，阻止或逆转肝硬化进展[2]。
1.1.2营养支持现代研究发现80%～90%肝硬化患者合并不同程度的营养不良。肝硬化腹水患者因并存高动力循环状态和大量放腹水导致蛋白丢失，出现营养不良概率更高。目前对于肝硬化腹水患者营养不良的评估及风险预测，以及肝硬化患者临床如何补充营养仍然比较薄弱。现在有学者建议肝硬化腹水患者，应充分补充营养[3]；同时现在也有研究发现复合蛋白营养剂能改善乙肝后肝硬化患者的肝功能，减少患者并发症发生[4]；但对于明显肝性脑病患者蛋白质摄入应控制在0.5g/kg/d[5]。
1.1.3合理限盐钠水储留是肝硬化腹水形成的病理生理基础；但临床上肝硬化腹水患者最常见的电解质紊乱是低钠血症；同时也有研究发现[6]肝硬化患者发生低钠血症次数越多，低钠的程度越重，预后越差，病死率越高；因此补钠和限钠一直存在争议。我国2017年肝硬化腹水指南[5]指出应当适当限钠（80～120mmol/d钠或4.6～6.9g/d食盐）。对于腹水伴有严重低钠血症患者是否应该补钠，血钠低于多少应该补充，补钠速度目前尚无明确推荐意见。李大军[7]研究发现低钠血症是预测肝硬化腹水患者预后的重要指标；适当的补钠有利于消除腹水及减少各种并发症的发生。
1.2规范使用利尿剂
利尿是肝硬化腹水的重要治疗措施，规范使用利尿剂有助于肝硬化患者预后。我国2017年肝硬化腹水诊治指南中[5]推荐利尿剂使用为：推荐螺内酯起始剂量40～80mg/d，以3～5d递增40mg，常规用量上限为100mg/d，最大剂量不超过400mg/d；呋塞米推荐起始剂量20～40mg/d，3～5d可递增20～40mg/d，呋塞米常规用量上限为80mg/d，每日最大剂量为160mg；同时指出两药联合使用优于单独使用。
2.肝硬化腹水二线治疗方案
2.1穿刺放腹水与补充白蛋白
对于药物治疗反应差和顽固性腹水，治疗性穿刺放腹水是公认的首选方案，也是快速有效的缓解患者腹胀的方法。现在学者经研究证实穿刺放腹水配合口服利尿剂治疗在消除腹水、较少并发症和缩短住院时间、防治腹水回聚等方面的作用明显优于单独利尿剂[8]。但腹腔穿刺大量放液容易出现并发症，常见并发症为低血容量、肾损伤和腹腔穿刺术后循环功能衰竭（PPCD）。因此在临床上大量放腹水后需要补充胶体扩容以降低并发症发生。根据上述报道笔者认为大量放腹水联合输注白蛋白疗效高于其他扩容剂，也是治疗顽固性腹水有效的方法。在笔者临床中发现在肝硬化腹水、特别是顽固型腹水、HRS患者治疗中补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物治疗效果都非常重要。对于补充白蛋白的量目前存在争议，国外指南建议每放1000ml腹水，建议补充6～8g白蛋白[9]；但在我国肝硬化住院患者多数病情较重，对于一次性放腹水不超过5l或伴有SBP患者，补充人血白蛋白剂量缺乏临床循证医学依据。
2.2合理应用缩血管活性药物和利水剂
2.2.1利水剂应用利水剂成为肝硬化腹水治疗新的希望。因为现在研究发现利水剂可以促进水排泄，而不影响尿钠排泄；有利于改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症以及周围组织水肿，而不影响肾功能及心功能[10]。常用利水剂药物为托伐普坦及沙他普坦。有研究发现短期（30内）应用托伐普坦治疗肝硬化腹水和（或）伴低钠血症患者安全有效，且血钠纠正患者生存率显著提高[11]。因利水剂有肝损伤副作用，故目前建议在肝硬化腹水合并有严重低钠血症时在监测肝功能基础上短期使用。
2.2.2收缩血管活性药物难治性腹水的发生是因为循环功能的进行性恶化;同时内脏血管扩张是是顽固型腹水或大量放腹水后发生循环功能障碍的关键因素。故使用血管收缩药治疗内脏血管过度扩张成为肝硬化腹水治疗的热点。如有研究发现在大量腹腔放液后给予特利加压素（6～12mg/d）联合人血白蛋白（1g.kg-1.d-1）可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征（HRS）[12]。
2.3肝硬化腹水避免和慎用药物
美国2012年肝硬化腹水新版指南明确建议肝硬化腹水患者慎用作用于RAAS的药物。因为有研究发现[13]，动脉血压可评估肝硬化患者的生存率；抑制血管收缩的药物可降低血压，从而导致生存率下降。B-受体阻滞剂一直是预防静脉曲张破裂出血最有效药物之一。然而，此药物在肝硬化难治性腹水患者中的使用安全性问题存在争议。肝硬化难治性腹水临床表现为低体循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过率降低，并逐渐进展为II型肝肾综合征，据此认为使用B-受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不稳定者有害；但据笔者临床观察发现此药物在不同肝硬化阶段治疗的风险及获益比率不同，因此临床应该在肝硬化进展不同阶段合理使用B-受体阻滞剂。
2.4经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
经颈静脉肝内门体分流术（TIPs）可通过降低肝窦压力，增加肝中央静脉血容量，从而降低门静脉压力，达到长期控制腹水的作用，避免了反复腹腔穿刺放腹水引起的低血容量及肾功损害；成为顽固型腹水治疗的有效方法之一。但是TIPS后肝性脑病发生率25%～50%，60岁以上者风险更高。因此行TIPS治疗关键在于要严格掌握其禁忌症及适应症。
3.肝硬化腹水治疗三线方案
3.1自身腹水浓缩腹腔回输
腹水浓缩回输综合了清除腹水及扩容两大治疗原则，通常可将腹水浓缩至2～6倍，钠盐大量被清除，是一种安全、有效、经济、缩短疗程、提高患者生存率的方法、值得临床推广和应用。
3.2肝移植
对于ChildC级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。但是由于供体难寻、手术创伤较大、移植后存在免疫排斥反应、治疗费用高等问题，原位肝移植在临床不能成为常规治疗手段。
总之随着肝硬化腹水治疗研究深入，临床上越来越强调综合性治疗；如一线治疗方案与二线治疗方案的联合治疗肝硬化腹水。同时我们在强调综合性治疗时更应该注意规范性治疗；如规范性补充蛋白，规范性限钠及补钠，规范性使用利尿剂、血管收缩药物及利尿药等。但是腹水作为严重影响肝硬化患者生存及生活质量的并发症，其处理仍有许多问题尚未明确，甚至存在争议，均亟待进一步研究。运用循证医学手段，解决其中的难点和争议性问题，科学评价现有治疗方法，建立规范化、个体化诊疗体系，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。
【参考文献】
[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社,2009：6.
[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防止指南（2015年更新版）[J].临床肝胆杂志,2015，31（12）：1941-1960.
[3]谢渭芬.重视肝硬化腹水的规范化治疗[J].中华消化杂志，2013，33（9）:577-581.
[4]陈婷,于静,张建民.复合蛋白营养剂治疗乙型肝炎肝硬化患者营养状态及肝功能的变化[J].实用肝脏病杂志,2014,17(05):466-469.