尚春林（贵州省盘县人民医院贵州盘县553500）
【摘要】目的观察急性心肌梗死使用瑞替普酶静脉溶栓疗法的效果。方法对12例急性心肌梗死患者用瑞替普酶静脉溶栓及皮下注射低分子肝素疗法进行治疗。结果瑞替普酶临床再通率83.3%，2例出现消化道出血，经治疗后好转。结论急性心肌梗死患者选用瑞替普酶静脉溶栓再通率高，并低分子肝素治疗心肌梗死是安全、有效、方便的。
【关键词】心肌梗死急性瑞替普酶低分子肝素再灌注治疗疗效
急性心肌梗死是心肌缺血坏死，为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能衰竭、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。其发病急、病情危重、病死率高；其治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死；起病后3-6小时内，心肌的再灌注治疗可以使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，预后改善，是一种积极地治疗措施。[1]溶栓越早，受益越大。本院使用瑞替普酶治疗ST段抬高型急性心肌梗死患者，取得了较好效果。
1资料与方法
1.1一般资料
从我院2010-2011年入院的急性心肌梗死（ST段抬高）中选取患者12例，其中男性8例，女性4例，年龄50-69岁，参照中华医学会颁布的急性心肌梗死诊疗标准：长时间剧烈胸痛，应用硝酸酯类药物后效果差；心电图上有明确相对应导联ST段抬高、并达到诊断标准；无溶栓禁忌症：有出血、出血倾向，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者。
1.2方法
入院后予常规治疗下使用瑞替普酶（rt-PA）静脉溶栓。嚼服阿司匹林300mg(3日后改为75-100mg)，氯吡格雷300mg后，皮下注射低分子肝素5000U，单独建立静脉输液，取瑞替普酶10MU溶于注射用水中缓慢静脉推注，继而30min后重复上述剂量，此后每半小时复查一次心电图（心电图导联电极应标记固定）、观察ST-T变化情况，溶栓后每12h皮下注射低分子肝素5000U，连续5-7天。溶栓后密切观察胸痛是否减轻及减轻程度，皮肤、黏膜、痰液及呕吐物中是否有出血现象；发病12、14、16、18、24h查血清肌酸磷酸激酶（CK）、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB），观察其升高情况。
1.3观察指标
1.3.1判断冠脉溶栓是否成功指标：根据冠状动脉造影直接判断，或根据：1心电图抬高的ST段于2小时内回降大于50%；2胸痛于2小时内基本消失；3小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）间接判断血栓溶解。以上4条标准中符合3条者判断为血管再通。[1]
1.3.2溶栓后并发症观察观察溶栓后1月内，死亡、心源性休克、严重心律失常及出血的发生情况。
2结果
12例患者中10例再通，再通率83.3%，其中有2例出现上消化道出血，发病率16.6%，经予胃肠减压、止血、保护胃粘膜对症治疗后好转。发生心律失常大多为加速性室性自主心律、室性早搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压。1例死于急性广泛前壁心肌梗死并发心源性休克。
3讨论
急性ST段抬高型心肌梗塞是病变冠状动闭塞的结果，冠状动脉粥样硬化斑块破裂重，释放大量组织因子，激活凝血系统形成大量的纤维蛋白血栓，闭塞冠状动脉。早期溶栓对于缩小心肌梗死面积，减轻泵衰竭，降低死亡率具有十分重要的意义。瑞替普酶是一种新的、重组的非糖基化纤溶酶原激活物，属纤维蛋白选择性溶栓药，能选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶致血栓溶解。其半衰期11-16分钟，起效迅速，疗效显著，且可以方便地静脉给药，再通率高，出血少，适合基层医院治疗急性心肌梗死时应用。本组患者使用瑞替普酶的再通率均超过80%，与现国内外瑞替普酶的研究结论类似[2-3]；低分子肝素是一种新型的抗凝血酶III依赖性抗血栓形成药，临床应用中发现，它不引起正常凝血方面的变化，不改变出凝血时间，造成出血的可能性很小较安全，不需定期监测部分凝血活酶时间，是一种高效安全的抗凝剂。
总之，瑞替普酶并低分子肝素溶栓应用方便、安全、疗效好，是值得在基层医院推广。
参考文献
[1]叶任高、陆再英内科学教材[M](第5版).北京：人民卫生出版社，2003:6.
[2]瑞替普酶II期临床试验协作组.注射用瑞替普酶（派通欣）治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2004,3（3）：171-174.
[3]杨红梅,卞秋武,张继红,等.瑞替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床研究[J].临床荟萃,2007,22（17）：1263-1264.