付剑韬郑志鹏于文福汤继泉王树华（黑龙江省鸡西市人民医院胸外科158100）
【中图分类号】R542.12【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0133-01
【摘要】目的探讨恶性心包积液的临床治疗效果。方法我院12例病例中9例依据胸部CT直接行床头穿刺，3例在超声引导下穿刺。结果本组12例患者均一次穿刺置管成功,穿刺顺利患者无不适症状。结论中心静脉导管心包腔置管引流并腔内化疗药物治疗恶性心包积液,方法简单、疗效显著、安全、不良反应小，值得在临床上推广应用。
【关键词】恶性心包积液腔内给药
恶性心包积液临床上并不少见,多为恶性肿瘤伴心包转移，原发性恶性心包积液罕见[1]。心包积液通过影像学检查很容易做出诊断，心包积液的性质需要对液体进行细胞学检查。现将我院2009-2010年经细胞学确诊为恶性心包积液12例报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组男8例,女4例,年龄42-70岁,平均年龄47岁。细胞学检查结合临床均诊断为恶性肿瘤心包转移。(腺型肺癌5例,鳞型肺癌3例,小细胞型肺癌2例，原发病灶不明2例）均伴有不同程度的心包压塞症状和体征,呼吸困难,心慌,气急阵发性咳嗽或端坐呼吸,心界扩大,肝肿大等。
1.2治疗方法诊断明确，依据胸部CT大量心包积液者可直接在床头穿刺。少量胸腔积液患者或穿刺经验较少医生，可在超声定位引导下行心包穿刺。我院12例病例中9例依据胸部CT直接行床头穿刺，3例在超声引导下穿刺。留置引流为中心静脉导管。穿刺点均在左侧剑肋角下方。患者取卧位或半卧位,常规消毒皮肤,铺无菌洞巾,以2%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉。进针同时回抽，见积液证实进入心包腔后,经穿刺针尾端植入导丝,拔出穿刺针,扩张管沿导丝扩张皮肤及皮下组织,中心静脉导管顺导丝进入心包腔内10-15cm,退出导丝,固定中心静脉导管。外接引流袋,用透明敷贴固定导管。恶性心包积液多为暗红色血性不凝液体，如出现鲜红色血液高度提示副损伤，应立即停止进针，超声引导下重新穿刺。大量心包积液引流早期间断排液，间隔半小时开放一次，避免出现充盈性心力衰竭。病情平稳无不适症状可持续引流。用0.9%氯化钠注射液40-80ml冲洗心包腔。心包腔内注入0.9%氯化钠注射液20ml+顺铂20-40mg,关闭引流管保留24h。开放引流,若引流量>100ml/24h,重复注射药物一次,一般不超过3次。若无液体流出或<20ml/24h,则可拔管。
1.3判断标准以WHO标准作为判断标准(1)完全缓解:心包积液完全消失!心包积液症状消失至少维持4周以上;(2)部分缓解:心包积液减少50%以上,心包填塞症状明显减轻至少维持4周以上;(3)无效:积液减少不足50%或增加不超过25%。(4)进展:积液显著增加。总有效:完全缓解加部分缓解。
2结果
2.1疗效本组12例患者均一次穿刺置管成功,穿刺顺利患者无不适症状。心包填塞症状缓解率100%,呼吸困难明显缓解，尿量增多，奇脉消失。未发生休克、出血、心肌损伤、心律紊乱、急性肺水肿及心力衰竭等不良反应,无导管堵塞现象。引流管置管时间5-14天,平均10天,最大引流量4000ml,均为暗红色血性心包积液。化疗1次液体消失者8例,化疗2次液体消失者4例。近期有效率达100%。化疗副作用主要表现在轻微恶性、乏力、食欲减退、低热等。无白细胞减少等副作用。
3讨论
结核性心包积液明显减少，恶性心包积液近年有增加趋势，是许多恶性肿瘤晚期并发症之一,以肺癌转移最多见。急性心包积液量超过50ml时即可出现心包填塞症状。已往采用心包开窗手术，优点是治疗效果显效，可行心包活检。但手术时间较长，需要切除剑突，创伤相对较大，患者耐受困难。采用穿刺针单纯抽液,可缓解心包填塞症状，大量抽液时针头留置时间长，在液体被抽出减少时易引起心脏损伤，造成出血、心律紊乱甚至心跳骤停而死亡。短时间内抽液量大可因大量血液回心而引起急性肺水肿和充盈性心力衰竭。恶性心包积液往往需要反复检查反复穿刺抽液，增加副损伤几率，给患者带来思想负担经济负担。目前多家医院均采用留置中心静脉导管，该方法操作简单安全，中心静脉导管包设备齐全，无菌条件好，一次性使用。穿刺时间短，引流时间长，可调节引流速度。导管质地软，与心脏接触也不会对心脏造成损伤。留置导管后可冲洗心包腔，可行心包药物注射。已经取代了心包开窗手术。超声介导下穿刺，安全系数高，需要超声科配合，来回转运患者增加患者痛苦。穿刺点我院定位左侧剑肋角下，斜向内上进针。该位置无骨性阻挡，引流管走行不弯折，引流通畅。心尖区穿刺，要避开肋间动脉和胸廓内动脉，血管损伤风险大。12例患者心包压塞症状均迅速缓解,疗效可靠,急性心包压塞症状缓解率100%,是目前治疗心包积液最快捷最有效的手段。恶性心包积液另一个特点是心包积液生成速度快，部分患者每24h可产生200-300ml。为控制积液进一步产生，需对心包腔进行化疗，来杀灭肿瘤细胞。顺铂是一种细胞毒药物,能抑制肿瘤细胞DNA合成[2],注入体腔后,腔内药物浓度较静脉给药时高2-8倍,提高了化疗效果。顺铂因无心脏毒性而被选用腔内化疗恶性心包积液。具有高效、渗透力强、抗癌谱广的特点,不仅能杀灭心包腔内的肿瘤细胞,还能渗入一定的肿瘤组织进一步杀灭瘤细胞,并使心包膜产生粘连从而抑制心包积液的复发。临床疗效显著。每次注射20-40mg。3次无效者考虑肿瘤对顺铂无效。
综上所述,中心静脉导管心包腔置管引流并腔内化疗药物治疗恶性心包积液,方法简单、疗效显著、安全、不良反应小,为一部分患者争取了全身化疗治疗机会,可较明显地延长患者的生存期,改善生活质量,对于晚期肿瘤患者减轻患者痛苦非常适合，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]陈颢珠.实用内科学.第10版.北京:人民卫生出版社.1997.1340.
[2]毛梅,余爱萍,吴高贤,等.金黄色葡萄球菌滤液制剂联合顺铂治疗肺癌并发心包积液30例.医学导报,2005,24(1):42-43.