李妲1范伏元2（1湖南中医药大学湖南长沙410007；2湖南中医药大学第一附属医院湖南长沙410007）
结缔组织疾病(connectivetissuedisease，CTD)是医学中的一个重要分支，是一大类风湿性疾病的总称，包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)、多发性肌炎／皮肌炎(PM／DM)、系统性硬化症(SSc)、混合性结缔组织病(MCTD)和系统性血管炎等多种疾病。结缔组织疾病是一种自身免疫性疾病，侵犯全身结缔组织，累及多种脏器，以结缔组织的慢性炎症、血管炎及组织损伤为特征[1]。因肺脏有丰富的结缔组织和血管系统，故是最常受累的脏器，主要病理学改变为肺泡、肺间质和支气管周围组织不同程度的炎症反应及纤维组织增生，称为结缔组织疾病相关性肺间质病变(CTD—ILD)[2]。
目前治疗CTD相关性ILD方法和效果主要取决于风湿病的基础情况，肺损伤的组织病理类型及相关的肺动脉高压(PAH)。CTD相关性ILD可以使肺血管收缩及重构，肺实质纤维化致肺血管破坏，血管壁炎症，血栓形成等机制导致PAH发生，出现PAH导致肺功能及存活率进一步下降[3]。此病临床治疗上颇为棘手，无确切有效的治疗方法，一直困扰着风湿科和呼吸科医生，患者肺功能进行性下降，最后发展为呼吸衰竭。目前西医推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂，但远期疗效并不可观，并且某些免疫抑制剂如甲氨喋呤、来氟米特等均可导致或加重肺间质病变。因CTD相关性ILD致残率和病死率较高，所以早期预防、早发现、早治疗尤为重要，一定程度上能够改善疾病的预后，提高患者的生活质量，减轻患者的痛苦。
导师范伏元教授从事呼吸系统疾病和风湿性疾病临床治疗20余年，积累了丰富的临床经验，对结缔组织疾病相关性肺间质病变有其独特的见解，采用中西医结合治疗取得了较好的临床疗效，能够缓解患者临床症状，延缓病情进展，减轻长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂带来的严重副作用。
CTD相关性ILD可归属为中医的“肺痿”、“肺痹”等范畴。《素问·玉机真脏论》：“病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气》：“痿着萎也，如草木之萎而不荣”。《笔花医镜·虚劳》：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《素问·痹论》：“皮痹之为病—气奔喘满”。导师认为本病病因错综复杂，病情缠绵反复。病性为本虚标实，虚实夹杂，或因虚致实，或因实致虚，以肺、脾、肾亏虚为本，痰、瘀为标。《血证论》指出：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。痰、瘀为CTD相关性ILD主要病理产物，导致ILD的发生和发展，因此临床治疗上化痰、活血化瘀应贯穿始终。采用分期辨证论治，急性期以解表化痰、活血化瘀为主，兼顾脾肾；慢性迁延期，在补益肺脾肾的基础上化痰通络、活血化瘀。
（1）急性期：病因多为外感六淫诱发、加重，以风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之证最为多见。素体肺虚，则卫外不固，外邪易袭。正所谓“正气存在，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。CTD相关性ILD患者痰瘀内阻，再加外邪引动内邪，导致肺失宣发肃降，故咳嗽、喘息加重。治疗当辨外邪之性质，风寒犯肺表现为：咳声重浊，咳痰稀薄，色白，咳逆喘满，常伴有鼻塞，流清涕，畏寒，怕冷，无汗。舌淡苔薄白，脉沉弦。治疗当以温肺化痰兼活血化瘀，予以小青龙汤加减，药如炙麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、制半夏、厚朴、杏仁、黄芪、丹参、川芎、甘草等。风热犯肺表现为：咳嗽频剧，咳黄粘痰，喘息胸闷，乏力，发热，汗出，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治疗当以清热化痰兼活血化瘀，予以银翘散加减，药如金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、浙贝母、野荞麦根、矮地茶、桃仁、杏仁、全蝎等。风燥伤肺表现为：干咳，连声作呛，喘息，唇鼻干燥，口干，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。治疗当以润肺化痰兼活血化瘀，予以桑杏汤加减，药如桑叶、杏仁、浙贝母、南沙参、麦冬、百合、茯苓、栀子、头晕草、蝉蜕、炙枇杷叶等。
（2）慢性迁延期：CTD相关性ILD为本虚标实，虚实夹杂之证，虚、痰、瘀贯穿于该病始终，故慢性迁延期治疗在补虚的基础上化痰通络、活血化瘀。叶天士《引临证指南医案》曰：“大凡络虚，通补最宜”。“久病当以缓攻，不致重损”。故治当通补兼施，寓通于补。根据气阴，脏腑亏虚的侧重而采取相应的治疗。分为三个证型：①肺脾气虚，血瘀痰阻证：CTD相关性ILD病情缠绵，迁延不愈，耗伤肺脾之气，导致气虚、血瘀、痰阻。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰液的生成与脾失运化有关，故应肺脾同治。“补虚不忘祛痰”，治当益气活血，化痰通络。药如党参、黄芪、白术、薏苡仁、赤芍、川芎、丹参、王不留行、地龙、浙贝、法半夏等。②气阴两虚，血瘀痰阻证：久病耗气伤阴，气虚则气不化津，聚津成痰；阴虚则火炎，灼津为痰。气为血之帅，气虚则血瘀。阴虚则煎熬血液成瘀。“益气必参活血”、“养阴需加清热”之原则，治当益气养阴，化瘀通络。药如太子参、沙参、麦冬、五味子、百合、当归、川芎、丹参、牡丹皮、浙贝母、全蝎等。③肺肾两虚，血瘀痰阻证：肺气亏虚，母病及子，导致肾气虚。肾主纳气，为气化之源。肾气亏虚，则气失摄纳而上逆咳嗽。肾阴亏虚，则虚火上灼肺金，导致肺肾阴虚。肾阳亏虚，则气化不利，水饮内停，上逆犯肺，故应肺肾同治。《类证治裁》指出:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。”治当补益肺肾，化痰通络。药如熟地黄、杜仲、雪莲花、冬虫夏草、山茱萸、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、当归等。
目前，很多学者对中医药治疗CTD相关性ILD颇感兴趣，正投入大量精力研究中药作用于CTD相关性ILD的病理环节及作用机理，其前景广阔。中医药通过标本兼治，扶正祛邪，能够调节机体免疫功能，增高抗病能力，降低炎症反应，减轻激素及免疫抑制剂的副反应，延缓CTD相关性ILD的进展，改善预后。中医药治疗CTD相关性ILD，目前亟待做大规模的临床随机对照研究，以研发出更多防治CTD相关性ILD有效药物，降低CTD相关性ILD的病死率。
参考文献
[1]杨旺盛,黄秀香,杨敬平,等.52例结缔组织疾病患者肺功能测定结果分析[J].临床肺科杂志，2007，12(2).
[2]林莉，张光峰，张晓,等.结缔组织病肺间质病变的临床、影像和病理诊断[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2009,3(4):272-277.
[3]RyuJH，KrowkaMJ，PellikkaPA，eta1．Pulmonaryhypertensioninpatientswithinterstitiallungdiseases[J]．MayoClinProc，2007，82(3)：342—350．