罗仕武杨勇尚庆（四川省自贡市富顺县人民医院四川富顺643200）
【摘要】目的探讨动力髋钢板螺钉（DHS）、Gamma钉及PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效和术中注意事项。方法对236例股骨粗隆间骨折分别采用DHS内固定54例，Gamma钉内固定61例，PFNA内固定121例，比较三组平均手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后并发症及术后髋关节功能。结果手术时间、术中出血量DHS组与Gamma钉组、PFNA组有显著统计学差异；骨折愈合时间、术后并发症及术后髋关节功能恢复情况三组无显著统计学差异。髋关节功能优良率三组分别为94%、97%和97%。结论DHS、Gamma钉和PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定方法，各有优缺点，只要适应症掌握得当，手术操作规范，均能获得满意疗效。
【关键词】股骨粗隆间骨折内固定疗效
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，非手术治疗卧床时间长，易出现各种并发症，目前多数采用手术治疗。2002年1月～2011年12月，我院对351例股骨粗隆间骨折采用DHS或Gamma钉或PFNA内固定，其中236例获得较好随访，现报道如下。
1一般资料
本组236例，男性102例，女性134例；年龄35～92岁，平均69岁。骨折按AO分类31-A：A1型79例，A2型101例，A3型26例，A2+A3型30例。合并骨质疏松201例，合并心血管疾病127例，合并糖尿病41例。DHS内固定54例，Gamma钉内固定61例，PFNA内固定121例。
2手术方法
2.1DHS组牵引床患肢牵引复位。大腿上段外侧纵切口，切断股外侧肌起点，掀开股外侧肌，显露大粗隆及其下方股骨，在大粗隆顶点下方2.5cm股骨外侧矢状面中点，用135°股骨颈干角定位器，C臂下钻入导针，导针位于股骨颈中央稍偏下后方，沿导针方向铰刀钻孔，置入DHS髋动力螺钉，螺钉位置以顶尖距（TAD）＜25mm为标准，再安放固定DHS钢板，对合并重度骨质疏松患者可于粗隆部加一枚松质骨拉力螺钉抗旋转。
2.2Gamma钉及PFNA组牵引床患肢牵引复位后患肢内收10～15°。于股骨大粗隆上方作4～5cm纵切口，钝性分离显露股骨大粗隆顶部。Gamma钉组于大粗隆顶部偏内缘（PFNA组于大粗隆顶部中央）C臂下钻入导针，沿导针钻孔后选择合适直径的Gamma钉主钉（PFNA主钉）连接导向器，沿导针插入股骨髓腔，C臂确定主钉插入深度合适后，Gamma钉组沿股骨颈中央和中央稍偏下后方在导向器引导下分别置入两枚拉力螺纹钉，锁定远端锁钉；PFNA组在导向器引导下沿股骨颈中央稍偏下后方钻入导针，沿导针钻孔置入螺旋刀（TAD＜25mm），在导向器引导下置入锁定远端锁钉。
3术后处理
术后常规预防感染、抗凝等处理。术后第一天患肢肌肉等长收缩锻炼，术后第二天开始CPM锻炼，10～14天扶拐下地患肢不负重行走，X线片提示骨折愈合后方能负重行走。
4结果
本组236例随访时间DHS组9～23个月（平均16个月），Gamma组9～19个月（平均13个月），PFNA组7～20个月（平均12个月）。采用SPSS19.0软件对数据进行统计、分析，数据资料比较用检验，值＜0.05为有统计学意义。术后髋关节功能评分采用Harris功能评分法，总分＞90分为优，75～89分为良，60～74分为可，＜60分为差。结果：手术时间、术中出血量DHS组与Gamma钉组、PFNA组有显著统计学差异，P值＜0.05，骨折愈合时间、术后并发症及术后髋关节功能恢复情况三组无显著统计学差异P值＞0.05，详见下表。
表三组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、三组并发症、髋关节功能恢复情况
手术时间和术中出血量DHS组与Gamma钉组、PFNA组比较P值＜0.05。
5讨论
5.1三种内固定装置结构特点DHS使用高强度的套筒钢板连接装置，结构稳定，髋动力螺钉固定作用强大，髋螺钉与钢板间为滑动连接，具有动力和静力加压作用[1]。Gamma钉为髓内固定，力臂短，弯矩小，能有效均匀地传递负荷，双枚拉力螺钉抗旋转能力强，髋内翻有自锁作用，能够克服股骨内侧支撑力缺损和拉力钉在股骨外侧皮质把持力缺损，能满足早期活动和保护性负重的要求[2]。PFNA除具有Gamma钉的优点外，还具有以下特点[3]：（1）主钉具有6度外偏角，更符合股骨解剖形态；（2）钝性螺旋刀片抗切出能力强；（3）远端锁定孔可分静态或动态锁定；（4）旋入螺旋刀片在骨质中锚合力强；（5）其自动锁定装置抗旋转能力强。
5.2内固定方式的选择问题我们总结的三组患者疗效满意，与内固定方式选择得当有密切关系。具体该如何选择，笔者认为：首先把患者分为A、B、C三类，A类：身体条件极差无法手术，选择保守治疗；B类：身体条件较差但可以接受手术，或合并重度骨质疏松的患者，选择PFNA固定，此类患者手术选择首先应考虑手术的安全性和固定的稳定性，本组结果显示：PFNA固定手术时间短、出血少、创伤最小。文献报道：对不稳定性骨折，Gamma钉和PFNA比DHS坚强，对重度骨质疏松患者PFNA比Gamma钉更稳定[3]。C类：除A、B两类的其他患者，按以下原则选择：（1）A1型骨折DHS固定为金标准；（2）A2.1型骨折三者均可，最好选择DHS；（3）A2.2、A2.3型骨折，DHS难以达到坚强固定，最好选择Gamma钉或PFNA；（4）A3型骨折选择Gamma钉或PFNA固定是金标准；（5）A2+A3型骨折，骨块较大者可选择DHS结合拉力螺钉固定，粉碎严重者选择Gamma钉或PFNA固定。
5.3术中注意事项据Ward描述的股骨头的骨小梁结构所示股骨颈中央稍偏下后方骨质最好，前上方骨质最差[4]。Adams等研究表明：固定股骨粗隆间骨折时合适的TAD是防止髓内钉或髋螺钉穿出和固定丢失的关键因素，TAD＜25mm为标准[4]。生物力学研究表明：股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性[5]，使用DHS固定时，若通过上方骨折线拧入一枚拉力螺钉，可取到类似张力带作用，减少发生髋内翻的几率，同时可加强抗旋转能力。所以手术时应注意：（1）DHS或PFNA固定，在钻入股骨头颈部导针时，使导针尽量于股骨颈中央稍偏下后方进入；Gamma钉固定时上位拉力螺钉在股骨头中央偏后，下位拉力螺钉紧贴股骨颈下缘。（2）置入DHS髋动力螺钉、Gamma拉力螺钉和PFNA螺旋刀片位置及深度TAD最好不要超过25mm。（3）使用DHS固定时髋螺钉一定要位于股骨外侧矢状面中点，以便钢板貼附充分传递负荷，股骨内侧有骨折块时，注意加用拉力螺钉。（3）手术时不要过分剥离骨折周围软组织，否则会改变骨折的力学环境反而增加骨折的不稳定性。
总之，DHS、Gamma钉、PFNA各有优缺点，是治疗粗隆间骨折的有效内固定方式，只要充分的术前评估，正确的掌握适应症，规范的手术操作，均能取到满意的疗效。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民出版社，2001，869.
[2]SimmermcherRK,BoschAM,VanderWerkenC.TheAO/ASIFpeoximalfemoralnail(PFN):anewdeviceforthetreatmentofunstableproximalfemoralfracturs[J].Injury,1999,30,(4):327.
[3]俞光荣,王树青等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例.中华创伤杂志.2007,2(23)83-86.
[4]坎贝尔骨科手术学/（美）卡内尔（Canale,S.T.）,(美)贝帝（Beaty,J.H.）原著；王岩译.—11版.—北京：人民军医出版社，2009，12（3）：2537-2539.
[5]张发平，王子明，王爱民，等.DHS与Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志，2008,10（2）：128-130.