广西柳州市妇幼保健院广西柳州545007
【摘要】卵巢储备功能不全，中医以滋养肝肾，调补脾胃为主，中药序贯疗法配合针灸治疗疗效显著。
【关键词】卵巢储备功能不全；针灸；中药序贯疗法
卵巢储备功能减退是卵巢功能活动的动态过程，近几年随着广大学者对该疾病病因的深入研究以及临床诊疗积累的经验，从而对卵巢储备功能减退的认识越来越客观和全面。卵巢储备功能下降，早发性卵巢功能不全（POI），卵巢早衰是卵巢储备功能减退逐渐进展的三个过程。
POI的概念，即女性月经失常出现在40岁以前，如月经频发或稀发、月经过少、月经不潮等，同时还伴有高促性腺激素（FSH>25IU/L）和低雌激素等表现。POI诊断标准：（1）<40岁；（2）月经稀发或停经至少4个月以上；（3）至少2次血清基础FSH＞25IU/L（间隔>4周））【1】。POI最常见的原因有：医源性，遗传性，免疫以及环境因素。遗传因素包括染色体异常及遗传变异；医源性原因比较常见于手术，化疗及放疗。自身免疫性疾病亦有可能使卵巢功能受损，遗憾的是免疫因素的原因以及结果至今尚无定论。除此之外，环境的污染，错乱的生活方式以及爱好亦可能对卵巢功能造成损害。POI的临床表现：主要是月经失调，生育力下降或不孕，低雌激素和其他可能的伴随症状。高FSH水平是POI的主要辅助检查，同时还有其他的辅助检查亦可帮助POI诊断以及将随访，如阴道彩超提示卵巢体积减小，窦性卵泡总和小于5枚；AMH≤1.1ng/ml等。POI的西医干预治疗包括：激素补充为主要的，遗传咨询，心理以及生活方式调整，其他非激素治疗和并发症预防。针对有生育要求的POI患者，尽早行体外受精-胚胎移植（ART）或赠卵体外受精-胚胎移植（ART），在疾病早期积极治疗的患者仍有怀孕的可能，但是卵巢反应性低下的发生率以及周期取消率上升，妊娠率下降，并且至今未有有效的药物应对方案，临床预处理方案和辅助抗氧化剂是否有效需有待证实。赠卵胚胎移植术目前是POI患者解决生育的有效方式，且怀孕率将近40%～50%。
1中医病因病机
卵巢储备功能不全古籍中没有记载，可归属于“月经过少”、“不孕”、”经水早断”、“绝子”等范畴。《素问·上古天真论》中描述了妇女生长、发育以及生殖情况的变化过程：“女子七岁……齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。任督冲三脉均起于胞中，互相联系，任脉主一身之阴，凡精血津液等都由任脉总司，为阴脉之海。王冰“谓之任脉者，女子得之以妊养也”。任脉为女性妊养之本且主胞胎。肾气充盛则天癸至，同时任脉通顺，太冲脉盛实，故月经按时来潮，阴阳交媾而有子。肾气虚衰则天癸不能充实，冲任亦乏源，血海空虚，则月经延后量少，甚至闭经。【2】月经是胞宫中阴精从满盈到泻溢的过程，肾中之阴精输入冲任，为月经来潮的物质基础，只有阴精充沛才能使月经按时来潮。如果阴精虚则胞宫也空虚，可下之血变少，所以出现月经过少、经期延后甚至经停不来。肾精不足、天癸空虚也可导致卵泡生长所需的营养物质缺乏，从而导致卵泡凋亡或者小卵泡排卵，引起卵巢储备功能不全。另外，肾阳的作用也不可忽视，《景岳全书·妇人规》云：“肾为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肾为阴阳之本，督脉输送阳气到胞宫，让胞宫中的阴水有了灵动性，利于卵泡发育成熟，同时肾阳又是排泄月经、稳固胎元之主要动力。肝肾同源，阴精阴血源于先天之肾，赖后天水谷精微补充。故卵巢储备功能不全的基本病机为肝肾阴血不足及脾肾阳气衰虚，同时还和任督冲三脉的功能失调有密切关系。
2中医治则
根据上述发病机制，卵巢储备功能不全的治疗应以滋肝肾阴血，补脾肾阳气，并根据月经不同时期阴阳气血的变化治疗。月经周期分为4个时期：一为月经的第一天到第三天，此为月经期，以祛瘀生新，留得一分瘀，则影响新血生。中药：桃仁，续断，红花，黄芪，益母草，当归，丹参，川芎，牛膝等；针灸取穴：百会、三阴交、地机、十七椎、血海等；二为月经第4～14天，为经后期，即卵泡期，此时血海已空，阴血渐复，为卵泡发育奠定物质基础，以滋养肝肾阴血为主，处方：女贞子、熟地、黄芪、菟丝子、山茱萸、续断、山药、牛膝、白芍等；针灸取穴：百会、三阴交、中脘、太溪、关元、水道、大赫、卵巢穴等。三是经间期，即排卵期，这一时期阴阳的转化特征呈“重阴转阳”，肾阴肾阳的消长转化是否顺利是排卵之关键。故以调补肝肾之阴为主，同时辅以温补肾阳，为顺应排卵的气血活动，还需辅以活血，处方：补骨脂、泽兰、淫羊藿、丹参、枸杞子、菟丝子、当归、熟地黄、仙灵脾等；针灸取穴：百会、三阴交、肾腧、肝腧、次髎、血海、关元、天枢、太冲、子宫穴等。四是经前期，即黄体期，此期为阳长的重要阶段，以温补脾肾为法，处方：桑寄生、续断、覆盆子、山药、山茱萸、菟丝子、党参、女贞子、杜仲、黄芪等；针灸取穴：命门、中脘、照海、关元、足三里、气海等。
3验案举例
陈某，39岁，职员。于2017年7月18日就诊，主诉：经量减少半年余。2017年4月在外院B超无卵泡，FSH结果提示卵巢储备功能不全（未见化验单），行人工周期及中药治疗效果不显。平素月经3\23-25天，育一女，有生育要求。2016年因双侧输卵管积脓行腹腔镜下双侧输卵管切除术。症见：经期提前，带下减少，纳眠可，大便溏，小便频，平素怕冷。舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内见少量白色内分泌物，无异味；宫颈光，常大；子宫前位，常大，质中等，活动可，无压痛。2017年7月2日月经第三天查性激素五项示：卵泡刺激素（FSH）37.07IU/L，黄体生成激素（LH）9.88IU/L，催乳素（PRL）7.18ng/ml，雌二醇（E2）10pg/ml，睾酮（T）21.49ng/ml。西医诊断：卵巢功能储备不全，中医诊断：月经过少。辨证属脾肾不足证。以温补脾肾为法。根据月经周期采用上述中药序贯疗法配合针灸治疗，中药每日一剂，针灸每六天休息一天，2个月后，彩超提示有卵泡发育，遂转至助孕中心拟行体外受精-胚胎移植，后于2017年10月，11月采用自然周期法取卵2枚，均为2级。2018年1月行胚胎移植术，术中移植胚胎一枚，术后一直予中药及针灸保胎治疗至孕13周，停中药和针灸，定期产检未发现异常，现已孕37周3天待产。
4讨论和小结
现代著名的妇科专家郭志强教授的观点：卵巢储备功能不全，与现代人不健康的生活习惯有密切关系。喜辛辣肥甘厚腻之品，易内生湿热，湿热之邪易耗伤阴血，导致精血亏虚；熬夜、减肥、反复刮宫、长期夫妻分居两地导致性生活失度，都易耗伤阴精，久而久之引起卵巢储备功能不全甚至卵巢早衰。所以女性为避免卵巢储备功能不全，应该要从调整生活方式开始，防微杜渐。郭教授还指出卵巢衰竭的患者大部分卵巢功能完全丧失，残余卵泡很少，临床治疗难度大，而且疗程相对长。而卵巢功能减退之初，早期干预即能可保护卵巢功能，又可避免进一步发展成卵巢早衰，同时有望实现高龄女性求子愿望，体现中医“治未病”之理。【3】房繄恭教授团队经过长期研究得出结论，针灸主要是通过激活脑内多巴胺系统来改善垂体分泌功能和生殖内分泌功能，即调整下丘脑——垂体——卵巢轴的功能，从而改善了生殖内分泌，形成生理的动态平衡，所以治疗效果明显，且中药和针灸安全、无明显副作用。【4】随着卵巢功能减退的发病率日渐上升，中医在治疗该疾病有着广阔的前景。临床多数卵巢储备功能不全患者精神压力大、心理负担重，故治疗的同时，医生和家属注意疏导沟通，让其积极乐观，亦有事半功倍的作用。最后应嘱咐患者规律作息、合理饮食。
参考文献：
[1]秦莹莹；陈子江.《早发性卵巢功能不全临床诊疗中国专家共识》解读.妇产科在线，2018年1月22日.
[2]王飞；房繄恭；陈滢如；白艳；吴雪；刘保延.针刺治疗卵巢早衰的前瞻性病例序列研究.中国针灸，２０１４年７月，第７期：３４卷.
[3]李军；王必勤；薛晓鸥；郭志强.郭志强治疗卵巢储备功能低下性不孕的临床思路.中国中医基础医学杂志，2015年4月，第4期：21卷.
[4]徐萌；房繄恭.针刺治疗卵巢早衰探路者.中国中医药报.综合新闻，2015年4月22日：第002版.