邵阳市中医医院湖南邵阳422000
摘要：调强放疗及三维适形放疗是目前治疗胸上段食管癌的常用方式，在本文中，笔者针对这两种放疗方式的剂量学优势分别进行了分析，为调强放疗在食管癌的临床应用提供了一定的参考依据。
关键词：胸上段食管癌；调强放疗；三维适形放疗
Abstract：intensitymodulatedradiotherapyandthree-dimensionalconformalradiotherapyisacommonwayfortreatmentofupperthoracicesophagealcarcinomaatpresent.Inthispaper，theauthordosiologyforthesetwokindsofradiotherapyareanalyzed，forIMRTinclinicalapplicationofesophagealcancerprovidedacertainreference.
Keywords：upperthoracicesophagealcancer；intensitymodulatedradiationtherapy；threedimensionalconformalradiotherapy
食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率占国内恶性肿瘤的第5位，对于胸上段食管癌，由于手术难度大，术后并发症多，且疗效尚不满意，因此放疗成为主要的治疗手段之一。由于食管胸上段的解剖位置与脊髓之间的距离十分近，且身体外轮廓曲线的变化程度较大，在对肿瘤靶区进行充分照射时很可能对脊髓和肺部造成伤害，因此如何做到两者兼顾，是胸上段食管癌放射治疗中的难题。强调放疗技术既能有效提高肿瘤剂量又能较好的保护周围正常器官，根据强调放疗的剂量学研究报告显示，调强放疗（IMTR）的疗效优于三维适形放射治疗（CRT），在两次研究中使用的治疗总量及分布计量都相对较高。在本文中，我们对36例食管癌患者分别进行了三维适形放疗和强调放疗的的剂量学对比分析。
1研究资料与研究方法
1．1研究对象和病例资料
笔者选取了2012年6月份至2015年9月份，在邵阳市中医医院接受放疗的36例上段食管癌患者，三维适形放疗（CRT）17例，调强放疗（IMTR）19对他们的病情及治疗过程、治疗结果进行了研究。其中男性患者19例，女性患者17例。该36例患者都是首次接受放射治疗，其中病灶下缘位于胸7和胸6椎体水平的患者分别为6例和8例，位于胸5、胸4和胸3椎体水平的患者分别为9例、6例和7例；食管病灶长度大小约为4.5～10.5cm；食管病灶的体积大小约为5.9～51.0cm3。
1．2定位
患者以仰卧姿势平躺于定位床板上，双臂自然下垂于身体左右两旁，头部颈部和肩部分别用S加强翼形颈肩膜进行固定。使用CT设备对身体进行增强CT扫描，层厚度及层间距都5mm。扫描区域覆盖整个病灶，并在它的上界外放10cm以上，至少包括下半颈，下界则包括双侧两肺。所获取CT影像在借助DICOM3.0的传送下被传输至FonicsPlan三维放射治疗计划系统中。
1．3靶区及危及器官的勾画
大体肿瘤区（GTV）由食管肿瘤病灶和食管旁肿大淋巴结两部分构成的。临床肿瘤区（CTV）包括高危临床肿瘤区域CTV1和低危临床肿瘤区域CTV2；高危临床肿瘤区域的左右方向上GTV外扩0.5～1cm，头脚方向外扩2cm食管及食管旁的部分组织所构成（剔除区域淋巴结）；在低危临床肿瘤区域的基础上再增加纵隔淋巴引流一区和二区以及两侧锁骨的上淋巴。计划靶区在原基础上向外扩0.3cm；脊髓计划区（SC-PRV）在脊髓的基础上向外扩0.3cm。由于适形计划是按照该研究开展前确定的治疗计划来制定的，因此在计划设计的过程中并没有勾画PTV，但照射野同时顾及到PTV和射野半影两大因素，照射野的大小等于CTV＋5mm＋5mm。在本研究中，笔者为了与IMRT计划设计进行对比，按照相关标准在全部病例中补充勾画出了PTV。
1.4放疗设计计划
本次研究当中的全部计划都在实际的治疗中进行了使用，依照患者的病灶，来使用不同的组合，这些组合是3至5野或加楔形板组合，三维适形放疗（CRT）中有7例是一前垂直加是两前斜野，有4例是一前垂直加是两前斜野+两后斜野，5例一后垂直加两前斜野，还有2例是前后对穿＋斜对穿野。对其照射的时候分成2段，第一段是包括了CTV2在内，第二段的范围要缩小到CTV1。处方剂量归一到包含90%靶区，具体目标如下：当CTV1到达了64Gy的时候，那么分成32次；先对CTV2进行50Gy/25F，对CTV1进行补量14Gy/7F；脊髓剂量45Gy，全肺V20<25%。患者的肿瘤过长或太大，而无法达到上述的目标的时，允许脊髓<50Gy，GTV的剂量>60Gy，64Gy和50Gy的等剂量线所包含的CTV1和CTV2应该最大化，肺V20<35%。
而同步推量调强放疗（IMTR）则选用5、7野均匀布野方式进行IMRT计划设计，对CTV1、CTV2进行同步推量到64Gy/30F、50Gy/30F，要求靶区剂量97%不低于V95%，高量不超过110%，考虑到国产直线加速器的设备运转时间和设备性能，采取限定单野子野<5个，子野面积不小于5平方厘米，单子野剂量不低于4MU，单个计划计算800次，分布离散不超过0.001，限定肺部肺V20<20%，靶区过大的，条件可以适当放宽。
2.研究结果
2．1靶区的剂量学指标结果
从表1的结果可以看出，在这两种技术中，虽然GTV的Dmean和Dmax之间的差异在无统计学意义，但是调强放疗的D99和D95相对于维适形放疗（CRT）的更高一些。对大体肿瘤一区而言，三维适形放疗（CRT）和调强放疗（IMTR）计划之间的Dmean、D99、D95和Dmax差异在无统计学意义；而对V105，三维适形放疗明显较调强放疗更高；而调强放疗的剂量均匀性又显著比维适形放疗（CRT）好。三维适形放疗（CRT）计划中大体肿瘤二区的高剂量区更明显更多，相比于调强放疗来说，其剂量的均匀性明显更低。
3.讨论和分析
综上可知，放射治疗是上段食管癌治疗过程中的首选治疗方式。然而，上段食管部位的外轮廓稳定性较差，而食管在此部位与脊髓距离十分近，导致了肿瘤靶区很难确保剂量的均匀分布，如何能够同时确保肿瘤的全面覆盖和周围器官及脊髓的有效保护，这将是未来需要探索的难题。正确应用三维适形放疗技术可以有效解决这一难题。但是如果病灶区域较大或者区域淋巴结发生转移时，三维适形放疗技术所产生的剂量分布仍然难以达到理想状态。而调强放疗技术的应用正好弥补了这一缺陷，它的优势便是具有较高的适形度，让放疗剂量分布更加均匀，在放疗过程中可以有效避开肿瘤附近的正常组织和器官，除此之外，调强放疗技术还能够同时针对不同的肿瘤区域进行不同放射剂量的治疗，缩短放射治疗时间，降低放射治疗的副作用，调强放疗的这些优势对于胸上段食管癌的治疗是较为明显的，因此调强放疗是胸上段食管癌放射治疗的一种理想治疗方式。
参考文献：
[1]傅卫华，王绿化，周宗玫，等．上段食管癌SIB-IMRT治疗计划比较[J]．中国医学科学院学报，2003，25（3）：337－342．
[2]王军，祝淑钗，韩春，等．胸上段食管癌三维适形和调强放疗剂量学对比研究[J]．中华放射肿瘤学杂志，2008，17（4）：275－279．
[3]刘慧，曾智帆，崔念基，等．颈段和胸上段食管癌照射野设计的探讨[J]．中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：286－289．
[4]王澜，韩春，祝淑钗，等．食管癌常规照射与三维适形放疗的剂量学研究［J］．中华放射肿瘤学杂志，2006，15（3）：176－180．