汪江（云南省昭通市第一人民医院呼吸内科云南昭通657000）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0242-01
【摘要】目的分析老年患者胸腔积液的临床特点，总结诊断胸腔积液类型。方法对我院2005～2010年收治的56例已明确诊断的老年胸腔积液患者的临床资料进行分析。结果经病理及临床治疗经过证实，老年胸腔积液以恶性及结核性居多，其他病因较为少见。结论老年胸腔积液病因复杂，临床表现不典型，鉴别较为困难，需结合多方检查资料及治疗疗效综合分析，选择可靠方法明确诊断。
【关键词】胸腔积液渗出液漏出液
胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，也是一些全身性疾病的局部表现。对良、恶性胸腔积液的鉴别一直是临床上十分重视和比较困难的问题，尤其老年患者恶性胸腔积液相对较多，临床表现不典型，病因相对复杂，诊治较困难。本文附我院呼吸内科近5年来住院治疗的>60岁并已明确诊断的胸腔积液患者56例，对其临床资料进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2005～2010年在我院住院治疗并明确诊断的老年胸腔积液患者56例，其中男31例，女25例；年龄60～87岁，平均69.2岁；病程1周至2年。主要症状为咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、发热、消瘦、乏力等。其中双侧胸腔积液11例，右侧29例，左侧16例。大量积液21例，中等量29例，少量6例。CT及X线胸片显示有肺内病灶者29例，病灶与积液同侧36例。结核菌素试验(PPD)强阳性12例，中等及弱阳性28例，阴性16例。血性胸腔积液19例。渗出液38例，漏出液18例。
1.2最后诊断结核性胸膜炎22例(占39.28％)，恶性胸腔积液28例(占48.21％)，肺炎旁性3例，低蛋白心衰2例、甲状腺功能减退1例。
1.3方法回顾性分析56例胸腔积液患者的临床表现及胸腔积液的常规检查、酶学检查、PPD试验等特点。
1.4统计学方法等级资料用秩和检验，计数资料用X２检验，P<0.05为差别有统计学意义。
2结果
2.13种常见胸腔积液PPD试验及常规化验结果结核性胸腔积液、恶性胸腔积液和肺炎旁性胸腔积液PPD试验结果问差别有统计学意义(P<0.05)；恶性胸腔积液PPD试验强阳性(+++)少见，一般阳性(+～++)及阴性多见；而结核性胸腔积液PPD阴性少见。3种类型胸腔积液患者血性积液所占比例间差别有统计学意义(P<0.05)；其中恶性胸腔积液患者血性积液所占比例显著高于另外两组。3种类型胸腔积液患者积液性质（渗出或漏出）差别有统计学意义(P<0.05)。
2.2炎性胸腔积液与恶性胸腔积液患者的临床症状：恶性胸腔积液患者多无感染表现，部分伴有剧烈胸痛，胸腔积液难以控制。而炎性胸腔积液患者大多有感染表现，积液相对容易控制。
2.3胸腔积液特点不同的患者，积液性质、腺苷脱氨酶(ADA)水平、癌胚抗原(CEA)水平间差别有统计学意义(P<0.05)
3讨论
目前，胸腔积液的发生机制尚未完全清楚，其病因以感染性、恶性肿瘤、脏器功能衰竭多见[1]。据文献报道，我国胸腔积液以结核性胸膜炎最多(19.6％～77.5％)[2]，而>60岁者恶性胸腔积液占首位(79.4％)[2]。本组病例与此有一定的差异。可见该类疾病鉴别诊断难、误诊率高。老年、无感染表现、消瘦、剧烈胸痛者应高度怀疑恶性胸腔积液，应尽早进行CT、病理等检查。条件允许可进行诊断性治疗，对经抗炎、抗结核、胸腔穿刺排液等治疗而胸腔积液反复增长者或临床症状不缓解者更应高度怀疑该病。渗出液和漏出液的鉴别对诊断尤为重要，漏出液可排除感染性因素。目前，对二者的鉴别仍以Light标准[3]为主，积液的常规检查方法简单易行，结果容易判断，是鉴别渗出液和漏出液最主要和常用的方法。同时需要测定血清乳酸脱氢酶水平，计算其与胸腔积液中的比值。文献报道胸腔积液中ADA对诊断结核性敏感性高达100％，恶性胸腔积液ADA常<30U／L。近年来对ADA同工酶ADA1、ADA2的测定更能提高结核性胸膜炎诊断的特异性。PPD试验对诊断恶性胸腔积液虽无特别意义，但由于老年肿瘤患者多数免疫力低下，PPD试验阴性者较多，很少出现强阳性反应。而对免疫力正常的活动性结核大多呈阳性反应，可见对二者的鉴别有重要的参考意义。X线胸片、CT、磁共振显像、B超检查是发现和诊断该类疾病的常用方法。X线胸片提示胸腔积液合并肺内肿块、肺门增大、胸膜凸凹不平者及单侧大量胸腔积液而纵隔未向健侧移位者，均高度怀疑恶性疾病。对大量胸腔积液应积极排液以促使肺复张，从而经X线胸片观察肺内情况。虽然上述检查对胸腔积液的鉴别诊断有重要的临床意义，但病理检查是明确诊断恶性胸腔积液最可靠的依据，尤其胸腔积液脱落细胞检查最为简单易行(胸腔积液型肺癌更为重要)，但其检查阳性率较低，对肺腺癌检出率高，血性胸腔积液中检出率高，对鳞癌及其他转移癌检出率低。对有条件且高度怀疑恶性胸腔积液者应该反复检查，并加大留取标本量以提高检出率。反复检查胸液脱落细胞阴性而又高度怀疑恶性胸腔积液者，应视情况选择肺穿刺活检、胸膜活检、纤维支气管镜活检、淋巴结活检、痰脱落细胞检查、外科手术等手段明确诊断。综上所述，胸腔积液病因复杂，应对病史、治疗经过及疗效、实验室检查、病理、X线胸片、CT、B超等多方资料进行综合分析，选择可靠的诊断方法，方能尽早明确诊断。
参考文献
[1]叶任高,陆再英.内科学[M](5版).北京:人民卫生出版社,2000:136．
[2]谢灿茂．胸膜疾病流行概况[J]．中华结核和呼吸杂志，2001，24(1)：12-13．
[3]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004：1314.