泾川县人民医院744300
摘要：目的：讨论胆囊颈部结石崁顿性胆囊炎应用腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症的防治。方法：回顾分析43例胆囊颈部结石崁顿性胆囊炎的腹腔镜手术病例。结果：腹腔镜手术成功41例，中转开腹2例，无手术死亡。结论：既往认为腹腔镜胆囊切除术禁忌症的胆囊颈部结石崁顿，随着腹腔镜胆囊切除术病例的增多，术者经验的积累及术中的配合，行腹腔镜胆囊切除术是可靠的，安全的，术者熟练的操作技术是成功的关键。
关键词：腹腔镜胆囊切除术胆囊颈部结石崁顿
[Abstract]Objective：todiscussthepreventionandtreatmentofstoneintheneckofgallbladderKanincarceratedcholecystitislaparoscopiccholecystectomysurgicaltechniquesandcomplications.Methods：aretrospectiveanalysisof43casesoflaparoscopicsurgeryofbiliarycalculusincarceratedcholecystitis.Results：laparoscopicoperationwassuccessfulin41cases，2caseswereconvertedtoopensurgery，andtherewasnooperativemortality.Conclusion：thehistoryofthatperitoneoscopegallbladderexcisionoperationcontraindicationsinneckofgallbladdercalculusincarcerated，withlaparoscopiccholecystectomypatientsincreased，withtheaccumulationofexperienceabouttheoperationandsurgicalandlaparoscopicgallbladderresectionsurgeryisreliable，safeandtheoperationofskilledtechnicaloperationsisthekeytosuccess.
[Keywords]laparoscopiccholecystectomygallbladderneckcalculiincarcerated
胆囊颈部结石崁顿性胆囊炎由于胆囊肿大，胆囊炎症重，胆囊壁增厚，胆囊于肝脏，网膜粘连，胆囊管与胆总管之间无明显界限，辨认困难，腹腔镜胆囊切除术手术难度大。我院自2009-2014年共收治此类病人43例，行腹腔镜胆囊切除术治疗，疗效较好。报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组43例，男16例，女27例，年龄；25-72岁，平均52岁；病史6月-20年；发病12小时-10天；B超提示胆囊增大，胆囊颈部结石崁顿，胆囊积液，肝内外胆管无结石及占位性病变。
1.2手术方法均在全麻下行3孔腹腔镜胆囊切除术，术中必要时胆囊穿刺减压，仔细分离胆囊三角，尤其是要在崁顿结石形成的“球状体”附件操作，在“球状体”近端仔细分离胆囊管，胆囊动脉用钛夹或丝线结扎，顺，逆行结合切除胆囊，标本自脐戳孔取出，在右肝前下放置引流管，自腋前线戳孔引出。
2结果
本组41例腹腔镜胆囊切除术顺利，1例因术中出血中转开放手术；1例胆囊结石崁顿，致胆囊三角呈冰冻状，无法解剖，中转开放手术。术中见胆囊颈部结石直径0.6-2.1cm，术后引流量10-80ml/d，引流时间1-4d，术后均为发生出现，胆瘘，肝外胆管损伤及内脏损伤等并发症，无手术死亡，随访6月-2年，平均9个月，未发生与手术相关的并发症。
3讨论
胆囊颈部结石崁顿性胆囊炎患者因结石崁顿致病情反复发作，胆囊炎症重，肿大明显，壁增厚，胆囊三角关系不清等原因，给腹腔镜胆囊切除术中最重要的二个步骤带来困难，即在处理三角内处理胆囊管，胆总管，胆囊动脉时，三管一壶腹无法辨认，造成腹腔镜胆囊切除术的困难，也是中转开腹的重要原因，这也是腹腔镜胆囊切除术中发生胆管损伤的原因之一，我们认为腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因有（1）患者因素致解剖学上的辨认困难，错误。○1由于患者病情反复发作致胆囊三角的病理性改变，如水肿，致密粘连，瘢痕，Mirriz综合症等。○2患者胆囊的解剖变异。（2）术者因素，包括○1经验不足，术中牵拉不当致胆道错认，思想麻痹大意等。○2器械操作不当，如电热效应损伤，剪刀，分离钳在视野不清楚下应用的误伤等。（3）其他因素，如○1腹腔镜设备故障。○2麻醉效果欠佳。
腹腔镜胆囊切除术预防胆道损伤与手术者的经验密切相关。作为术者一定要认识到腹腔镜手术较开放手术的风险更大，要时刻保持清醒的头脑，胆囊颈部结石崁顿后，胆囊炎症会随着病程的进展越来越严重，严重者三角会形成冰冻样三角，而且，此类胆囊炎患者内科保守治疗效果较差。徐军［1］等报告急性胆囊炎患者，无论病程长短，一经诊断应尽早行腹腔镜胆囊切除术。我们体会胆囊颈部结石崁顿性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中因注意以下几点（1）此类胆囊炎炎症重，胆囊水肿明显，张力较大，多需行胆囊穿刺减压，以利于手术进行。（2）崁顿结石后，胆囊颈部往往形成以“球状体”，在切开胆囊浆肌层时应紧靠“球状体”中下部开始，先分离出“球状体”。（3）在分离过程中，多利用吸引器杆的圆头操作，边剥边吸，边找间隙，少用分离钳，剪刀，尽量不用电钩。（4）在游离“球状体”后，更要仔细，耐心，反复沿胆囊管平行方向分离，颈部崁顿结石时，崁顿结石的近端胆囊管质地一般叫崁顿远端的胆囊壁质地柔软，相对易分离，在此认真，耐心，仔细分离，大多能显露胆囊管和部分胆总管。（5）如无法辨认胆囊管时，围绕“球状体”解剖出条索状组织，在必须切断时一定要紧靠“球状体”剪断，最大可能减少胆总管损伤。（6）由于解剖过程的出血，渗血，不要急于止血，尤其是在解剖不清的情况下，更不易电凝或钛夹止血。（7）此类患者，我们均以右肝前下放置引流管，自腋前戳孔引出，以引流炎症重而致术后的渗出，以及对潜在可能并发症如：胆瘘，术后出血等观察，一般2-4d拔除。
经上述方法处理，大部分颈部结石崁顿性胆囊炎均可顺利行腹腔镜胆囊切除术，但我们认为，对于术中发现胆囊三角粘连炎症，呈冰冻样改变，胆囊管显露困难者，或术中出血较多，止血困难者，或已经明确胆道损伤，以及Mirriz综合症等，均匀立即中转开放手术。
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