陈文洁
（上海交大医学院附属仁济医院神经外科；上海200000）
【摘要】目的：探讨对颅脑损伤患者行腰大池引流的护理措施，总结临床护理经验。方法：对我院2016年12月至2018年6月收治的52例颅脑损伤行腰大池引流的患者进行分析，在持续引流期间给予综合护理干预，观察护理效果。结论：52例颅脑损伤持续腰大池引流的患者通过实施相应的护理措施，均取得较好疗效，无严重并发症的发生。结论：持续腰大池引流对治疗颅脑损伤效果显著，实施准确、全面的护理措施是取得良好疗效的关键。
【关键词】颅脑损伤；腰大池引流；护理
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）06-0067-02
颅脑损伤是临床上的常见疾病，应用腰大池持续引流这一技术救治脑损伤患者已在临床上广泛开展。腰大池持续引流（lumbarcerebrospinalfluiddrainage，LCFD）是指在蛛网膜下腔腰大池处置入一次性中心静脉导管，将脑脊液持续不断地引流到体外的密闭、无菌的技术。腰大池持续引流，能够在短时间内有效降低颅内压，缓解脑血管痉挛的发生，改善脑缺血状态，从而减少脑疝形成以及脑水肿、脑梗死的发生，减轻患者痛苦，降低致残率和病死率［1］。该技术具有操作简单，成功率高，创伤性小，引流速度及量可控等优点得到临床推广［2］。2016年12月至2018年6月我院应用腰大池持续引流治疗颅脑损伤患者52例，通过严密观察，精心护理，均取得较满意的疗效，现总结如下。
1.资料与方法
1.1.一般资料
选取我院2016年12月至2018年6月收治的颅脑损伤实施腰大池持续引流的患者52例。其中女性17例，男性35例，年龄在17-78岁之间，平均年龄54.23±3.61岁，外伤性硬膜下积液11例，外伤性脑积水7例，蛛网膜下腔出血9例，脑出血破入脑室7例，持续脑脊液漏10例，颅内感染8例。
1.1.1.纳入标准GCS评分3-12分，经头颅CT扫描确诊为中重度颅脑损伤，伴有蛛网膜下腔出血、脑脊液漏、颅内感染者。
1.1.2.排除标准颅内压明显增高有脑疝征象者；躁动不安无法配合者；穿刺部位皮肤或软组织感染者；腰椎畸形或骨质破坏者；休克或全身重度感染者；颈椎高段脊髓压迫性病变者。
1.2.方法
由护士协助医师在床边操作，者取侧卧位，头和双下肢屈曲靠近胸部，取腰椎3-4或腰椎4-5间隙处用2%碘伏消毒，穿刺点用2%利多卡因做局部麻醉，用硬膜外穿刺针进行穿刺，穿刺成功后插入引流管5-6cm，引流管末端接无菌引流袋，最后妥善安置引流管各个连接处，组成一个封闭的引流系统。根据脑脊液压力和引流量调整引流袋高度，控制引流量，保持引流量在150-300ml/d。每日留取新鲜脑脊液查常规生化，定期对患者脑脊液做细菌学培养及药敏试验。当患者脑脊液变清，生化指标正常，试夹管1-2d临床症状无恶化时给予拔管。
2.结果
52例患者均取得了良好的治疗效果，所有患者均成功引流，一次穿刺成功率100%，置管时间3-15天，平均置管时间6.57±4.31天，引流量48-312ml/d，平均102.23±5.34ml/d。由于护理得当未发生引流管打折、受压及非计划性拔管，持续引流过程中也未发生颅内感染、脑疝等严重并发症，临床疗效满意，拔管时间均控制在2周以内，仅有一例发生低颅压，经控制引流量后得到改善。
3.讨论
3.1.置管前护理
3.1.1．置管前的健康教育腰大池引流虽然创伤较小，但也属于侵袭性操作，如操作护理不当可出现出血、院内感染、气颅、低颅压综合征、神经根刺激症状等并发症［3］，神志清醒的患者也常会有焦虑、恐惧的心理。因此在术前要向患者或家属详细说明进行腰大池引流的目的和重要性以及在治疗过程中可能出现的不良反应、并发症，适时安慰患者及家属，使患者保持情绪稳定、心情放松，增加患者的依从性，配合医务人员工作。
3.1.2.置管前用药对于颅内压较高的患者术前30分钟给予20%甘露醇250ml静脉快速滴入以降低颅内压，避免因短时间内大量引流脑脊液致使脑脊液压力梯度差过大而诱发脑疝的形成［4］。对于躁动患者可适当使用镇静剂，并给于保护性约束，防止穿刺过程中意外的发生。与此同时还应准备相关药物以备穿刺时使用。
3.2.置管时的观察及护理
3.2.1.置管时的配合对于意识障碍无法配合的患者，要协助医师摆放正确的体位，充分暴露操作区域，穿刺时要动作轻柔严格遵守无菌操作原则，在穿刺过程中要固定好患者体位，避免随意移动，以防误伤。
3.2.2.置管时的病情观察在置管过程中要密切观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，尤其是呼吸和血压的改变，缓慢放出脑脊液，防止再出血及脑疝的形成。一旦患者发生意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，呼吸不规则，血压骤升等情况要立即停止相关操作，并采取急救措施。
3.3.置管术后护理
3.3.1.密切观察病情变化术后至少每小时巡视一次，观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，以及有无神经系统阳性体征的出现。认真倾听患者主诉，正确区分颅内高压与颅内低压引起的头痛，前者可表现为剧烈头痛伴喷射性呕吐，后者在放低床头和减慢引流速度后症状得到缓解，本组有一例患者发生低颅压性头痛，经控制引流量后症状得到缓解。及早发现脑疝先兆，及时通知医生并进行相应处置。
3.3.2.持续引流的护理置管术后穿刺点用无菌敷料覆盖，引流管用胶布固定于一侧腰部并沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩胛侧伸出固定于床旁，根据引流量对引流袋的高度进行调节，控制引流速度在10-15ml/h，引流量在150-300ml/d[5]。患者取平卧位或侧卧位，将床头抬高15°-30°以利引流，当患者改变体位或头部高度发生改变时应重新调节引流高度，保持颅内压在正常范围，防止低颅压综合征及脑疝的发生[6]。保持患者情绪稳定，避免使颅内压骤然增高的因素，如躁动、剧烈咳嗽、用力排便等，以免颅内压急剧升高使脑脊液排出过多造成低颅压。每班记录密切观察脑脊液的色、质、量，尤其是对蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室、颅内感染的患者更需严密观察脑脊液的形状。引流管需妥善安置，防止打折、扭曲、受压及非计划性拔管的发生，当发现引流不畅时需立即查找原因，若因血块堵塞可用尿激酶稀释后冲洗管道，若因脑脊液粘稠度增高导致引流不畅时可用生理盐水适当加压冲管。
3.3.3.感染的预防由于在腰大池持续引流时颅腔在一定程度上与外界相通，这大大增加了感染的发生几率，因此需采取相应的护理措施，防止颅内感染。在有条件的情况下可将床位安排在单独病室，若无条件可安置在病室一角，减少探视和人员流动。在置管、连接装置、更换引流袋时严格遵守无菌操作及手卫生规范。保持穿刺部位敷料的清洁干燥，在受潮或松动时及时更换，密切观察穿刺点的情况如有红肿、渗液及时处置。在翻身和搬动患者之前先夹闭引流管，防止脑脊液逆流，保持引流系统的密闭和无菌。密切观察引流液的性状颜色有无絮状物，每日留取新鲜脑脊液查常规生化，定期对患者脑脊液做细菌学培养及药敏试验。掌握拔管指征，尽早拔除引流管，拔管后平卧1-2天防止因硬膜漏口未闭而导致大量脑脊液外渗［7］。
3.3.4.做好各项基础护理在腰大池持续引流期间患者需绝对卧床，要及时协助患者完成各项生活护理，尤其是对意识障碍偏瘫的患者，要定时协助患者改变体位，更换受潮衣裤，保持床单位清洁平整，防止皮肤压力性损伤。因腰大池持续外引流丢失大量蛋白质，要鼓励患者少量多餐高蛋白富含维生素和纤维素清淡易消化的饮食，保持大便通畅避免用力排便，以防脑脊液引流过量。
4.结论
腰大池持续引流具有操作简单，成功率高，创伤性小，引流速度及量可控等众多优点，可在颅脑损伤后有效的控制颅内压，也可以清除颅内出血产生的血性脑脊液，广泛应用于治疗蛛网膜下腔出血或积血、脑脊液耳鼻漏或切口漏、颅内感染等多种疾病。在实施治疗的过程中，护理人员需严密观察病情变化，实施一系列有针对性的护理措施，指导患者和家属做好相关护理配合，加强巡视发现问题及时处理，减少并发症的发生，以获得更好的临床效果。
参考文献
［1］黎兴瑞．腰大池持续外引流在颅脑损伤中应用的护理．中国实用医药，2012,7（5）：215-216.
［2］张艳云，汪小华．腰大池持续引流患者常见并发症及其护理研究进展．护理学杂志，2014，29(20)：92-94．
［3］徐佳，童莉莉，杨静．倒“T”字型固定腰大池引流管在治疗蛛网膜下腔出血中的应用效果．中华现代护理杂志，2012,18（14）：1708-1710.
［4］孙红丽，郭丽艳．持续腰大池引流在颅脑损伤患者中的应用与护理．医学信息，2015，28（32）：265.
［5］盛汉松，张弩，王怀瓯，等．持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血．浙江创伤外科，2009，14（6）:569.
［6］王晓芳，吴益芬，陈玲玲．腰穿持续外引流的护理及并发症观察．护士进修杂志，2015，30（7）：669-670．
［7］孔冬梅．腰大池持续引流辅助治疗重型颅脑损伤病人的术后护理．全科护理，2017,15（4）:450-451.