阿拉善盟卫生局，内蒙古巴彦浩特，750307
作者简介：甄世存，阿拉善盟卫生局，主管检验技师
【摘要】现代信息化数据积累、归纳、分析、总结和反馈技术，建立在数据量大、速度快、类型多、真实性基础之上，数据分析、数据挖掘等信息技术措施逐渐渗透于医学技术的各领域。中医临床医疗数据的规范化、信息化收集整理以及后期“大数据”分析是建立中医学信息化应用管理和进一步拓展的重要途径，也是实现中医临床路经管理，合理处方管理的必要条件，应该引起卫生管理部门和卫生行业组织进一步的重视。
【关健词】中医病历；信息化；规范化；电子病历
临床经验的总结和系列化分析，是中医学技术传承与发展的重要途径，中医学对疾患的“辩证与论治法则”尚有很多在临床应用上未纳入现代医学生理学、生化学、遗传学等基础病理理论之中。但是，传统的辩证与论治法则又广泛用运于中医医疗的实际临床服务体系中。目前，信息化技术已经广泛渗透在医学研究、临床医疗和卫生服务各个领域的；并在医学图形图像存储及分析、医学临床用药的监控与管理、医疗和药品效果分析和后期应用指导等方面都有不可代替的作用。根据调查，相关中医类医疗服务管理信息化建设还相对比较后置，中医临床病历没有相对的规范和标准化的数据字段“元素”体系，很难建立有系列化分析价值的中医电子病历，成为最为突出的问题之一。建立相对标准的中医电子病历数据元“元素”，是中医病历实现信息化数据积累、归纳整理、后期分析的必要条件；是实现中医临床路经管理与中医合理处方用药管理的先决条件。
1、一般资料
本人就掌握的五家医院2007年--2013年6月的电子病例中，随机抽取了161例中医电子病历，其中直接套用“西医”内科通用病历模板（大病历）病历书写方式的31份；在内科“大病历”后部加入少量中医描述的102例；另外28例无任何中医学病历记录，仅有中成医或中草药处方医嘱。对中成药处方用药和中草医处方药物的加减更换没有任何病程记录说明。对目前中医电子病历的情况进行分析本人提出以下看法：
2、存在的问题
2.1目前电子病历数据标准体系没有完整的提供中医电子病历规范数据字段定义；如病历书写所需要的“词”、“句”、“短语”、“定义”、“诊断”等病历“元素”，所提供的中医电子病历框架（模板），仅有简单的构架页面和文本输入支持。没有相应的后台数据字段“元素”支持，使中医临床医生使用电子病历书写入院记录、病程记录、出院记录等病案文本过程中，根据自己的认识和理解进行描述和定义。整体病案随医生个体差异性很大，无法进行后期对比分析。
2.2从病历文本初步统计分析来看，161例中医科电子病历“词”、“句”、“短语”、“定义”、“诊断”等统计正态分布规律不明显；很难进行归纳和系列化分析。不同临床医生使用同一中成药，对病程和中医的辩证没有相关联的性，对传统中草药方剂（有些是医院相对规范的“专家”方剂）也难找出有正态分布的电子病历“词”、“句”、“短语”、“定义”、“诊断”。相反，对于同一临床医生的电子病历文本进行单词频度分析时，发现不同疾病有了相同的正态词语分布。也就是说：不同医生使用不同的诊断标准、类似中医临床“体征”没有类似的诊断，这也是违反了中医“辩证与论治”之传统观念。
2.3中医病历趋向“西医”化，丢失了中医主体，中医电子病历在适应现代医学临床数字图形图像诊断、医学实验室诊断、医学电子生理诊断、和病理实验室诊断等现代医学诊断标准后，没有对传统中医学“体征”做相对规范的定义和相对固定的描述词语规范。入院记录、病历首页、病程记录、查房记录、出院记录等相关文本描述内容没有充分体现中医“望”“闻”“问”“切”、等中医临床体征的“病理”过程记录。使中医临床诊断、诊疗过程中，大量依赖临床经验积累和中医学临床“体征”的“辩证与论治”没有统计意义上病史资料。也就不能进行后期的分析总结和行政管理或科学技术干预。
3、建议和方法
3.1中医电子病历对于现代医学有准确生理、生化、病理学研究定义的疾病，在书写中医电子病历时要有准确的现代医学电子病历规范结构和基础的架构类型，使用的电子病历应该遵守《电子病历基本规范》，文本字段描述“元素”单元符合《电子病历系统功能规范》。描述内容应该遵守现代医学病历书写规范之要求。对于中医付助治疗的处方用药，要根据中医“辨证论治法则”进行病程和治疗过程记录，相对应的描述不应该照搬“西医”诊断类型。
3.2中医查房与护理记录要重视病象观察和中医学临床“体征”查房与护理是临床诊治过程中的重要环节，是中医临床医生处方用药和其他相关中医学诊治过程中必须掌握的患者疾病体征。病象学的护理观察要重点记录：体位、动态、容貌、皮肤、舌苔、谈唾、大便、小便、呼吸、语言、体温、脉象等病理体征，查房过程中要根据中医学“望、闻、问、切”四诊记录主要项目。这一点十分重要，尤其是在一定规模的公立医院中，中医科科室医生不是相对固定的，提供相应的中医学“体征”记录，对接诊医生掌握患者实际情况很有意义。
3.3根据中医“辩证与论治”法则，规范中医“体征”和中医电子病历基础数据元“元素”单元。中医认为“有成方而无成疾”更多考虑药物的组合作用，对患者疾病治疗的实际效果，患者的实际健康感觉状态等。准确记录患者在治疗过程中的“辩证与体征”，对中医临床医生后期诊治过程中，处方剂成分加减和处方更换十分重要。所以中医病历文档记录除记录现代医学病历要求血压、脉博、体征等临床体征外，更要注重中医学有明显分类分型的“体征”特点进行具体规范的描述。病案文字描述的“元素”要相对规范化，便于后期数据分析。中医电子病历特别是中医诊疗过程的“体征”描述要有中医学特色，“词”、“句”、“短语”、“诊断”和“定义”等要建立一整套中医临床医生共同认可病历“元素”基础数据元集合。如：对患者个体描述使用兴奋、拟制，敏感、迟钝等；时间描述使用早、晏、定等；状况描述使用急骤、徐缓、蒸蒸然等统一规范的中医学描述用“词”、“句”、“短语”、“诊断”“定义”。这样才能对后期信息化大数据处理提供有价值的分析依据。
3.4建立相对规范和标准的中医学医疗词语英汉和字段数据对应表，由于常用中医英文对照词语相对“长”（如：气滞血瘀qistagnationandbloodstasis；湿邪内盛exuberanceofinteriordampness；清肺润燥clearingthelungandmoisteningdryness；破瘀通经breakingbloodstasistopromotemenstruation）。建议卫生管理机构通过总结，推出一套简化英文缩写对照。方便医院管理信息系统和医院电子病历相关软件生产企业规范和参考。
4小结
中医学是建立在临床经验积累和总结上的经验科学，中医临床病历规范和信息化建设，对中医学的拓展和中医临床经验数据信息化分析有十分重要的意义；有相对规范的“体征”和“病理”学分析方法和较完整的疾病“辩证与论治”法则。建立在相对规范和中医病理学对应意义上的临床中医电子病，对中医病例数据的积累、分析和后期统计、信息反馈有十分重要的意义，对中医学的传承和拓展有极大促进作用。
【参考资料】
[1]电子病历基本规范（试行）[3].卫医政发〔2010〕24号
[2]电子病历基本规范-电子病历系统功能规范[S].卫医政发2011年1月1日施行
[3]张恩勤主编.中医临床各科[M].上海：上海中医药大学出版社，1990.
[4]梁晓春.中医学[M].北京协和医学院课程，1993年出版