房秋菊(黑龙江省医院150001)
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0236-02
【摘要】扩张型心肌病(dilatedeardiomyopathy，DCM)是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，常通过二维超声心动图进行诊断。目的：讨论扩张型心肌病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗目标：阻止基础病因介导的心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率。
【关键词】扩张型心肌病治疗
扩张型心肌病(dilatedeardiomyopathy，DCM)是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征，常通过二维超声心动图进行诊断。
治疗目标：阻止基础病因介导的心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活质量和生存率。
1.病因治疗
对于不明原因的扩张型心肌病应积极寻找病因，排除任何可引起心肌疾病的可能病因并给予积极的病因治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。
2.药物治疗
DCM心力衰竭分为三期：
(1)心力衰竭早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应予积极的早期药物(包括β-受体阻滞剂、ACEI)干预治疗，可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM的早期，针对病因和发病机制的治疗更为重要。
(2)心力衰竭中期阶段：超声心动图显示心脏扩大、射血分数降低，并有心力衰竭的临床表现。治疗包括：①液体潴留的患者应限制盐的摄入并合理使用利尿剂。利尿剂常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～110kg。②所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用ARB。ACEI治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量。ACEI从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。③所有病情稳定、LVEF<40％的患者应使用β-受体阻滞剂。目前可用于心力衰竭治疗的β-受体阻滞剂包括卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用β-受体阻滞剂(无液体潴留、体重恒定)，需从小剂量开始，能耐受者则每2～4周将剂量加倍，以期达到静息心率不低于55次/分为目标剂量或最大耐受量。④有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125～0.25mg/d。⑤有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗(如胺碘酮等)。
(3)心力衰竭晚期阶段：超声心动图显示心脏扩大、射血分数明显降低，并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。此阶段在上述利尿剂、ACEI/ARB、地高辛等药物治疗基础上，可考虑短期应用cAMP止性肌力药物3～5天。推荐剂量：多巴酚丁胺2～5μg/(kg•min)或米力农50,ug/kg负荷量，继以0.375～0.75μg/(kg•min)。药物不能改善症状者建议考虑CRT、心脏移植等非药物治疗方案。
栓塞的预防：DCM患者的心房、心室扩大，心腔内常可形成附壁血栓，栓塞是本病的常见并发症。对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且无禁忌证者可口服阿司匹林75～100mg/d，预防附壁血栓的形成。已有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者须长期抗凝治疗，华法令口服，调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在2.0～2.5之间。
改善心肌能量代谢：家族性DCM由于存在与心肌能量代谢相关酶的缺陷，可应用能量代谢药以改善心肌代谢紊乱。辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。用法：辅酶Q10片10mg，每日3次。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化和更多ATP的生成，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。用法：曲美他嗪20mg口服，每日3次。
3.非药物治疗
(1)猝死的预防：室性心律失常和猝死是DCM常见症状，预防猝死主要是控制能诱发室性心律失常的可逆性因素：①纠正心衰，降低室壁张力；②纠正低钾、低镁；③改善神经内分泌功能紊乱，选用ACEI和β-受体阻滞剂；④避免药物因素如洋地黄、利尿剂的不良反应；⑤胺碘酮(200mg/d)可有效控制心律失常，对预防猝死有一定作用。少数DCM患者伴有严重的心动过缓，有必要植人永久性起搏器。少数患者可伴有严重的致命性心律失常而药物治疗不能控制、EF<30％、伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床预后良好的患者建议植人心脏电复律除颤器(ICD)，以预防猝死的发生。
(2)心脏再同步化治疗(CRT)：约1/3射血分数降低和NYHA心功能3～4级的心力衰竭患者，QRS波增宽(>120ms)，提示心室收缩不同步。有证据表明，心室收缩不同步可致心力衰竭的死亡率增加，通过双腔或三腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩。改善心脏功能和血液动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变，能改善严重心力衰竭患者的症状、提高6分钟步行能力和显著改善生活质量。8个全球大范围随机临床试验资料提示，LVEF％35％、NYHA心功能3～4级、QRS间期>120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT治疗的适应证。
4.外科治疗
近年来，药物和非药物治疗的广泛和规范化开展，多数DCM患者的生活质量和生存率得到了较大提高，但部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的晚期，需要考虑特殊治疗策略。
左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持，建议下列情况可给予暂时性或永久性左室辅助装置治疗：①等待心脏移植的患者；②不适于心脏移植的患者；③估计药物治疗1年死亡率>50％的患者等。
对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，心脏移植是目前唯一已证实有效的外科治疗方法。但目前我国心脏移植手术的开展还较少，与技术因素、传统观念、供体缺乏和手术费用昂贵等有关。心脏移植的绝对适应证是：①心力衰竭引起的严重血液动力学障碍，包括难治性心原性休克、依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注、峰耗氧量低于10ml/(kg•min)者；②所有治疗无效、反复发作的室性心律失常。相对适应证是：①峰耗氧量低于11～14ml/(kg•min)(或预测值的55％)及大部分日常活动受限；②反复发作症状又不适合其他治疗；③反复体液失衡/肾功能失代偿，而与患者对药物治疗依从性差无关。未证实的适应证是：①左室射血分数低；②心功能3或4级的心力衰竭；③峰耗氧量大于15m1/(kg•min)(大于预测值的55％)而无其他指征。
5.探索中的治疗方法
目前DCM的治疗主要针对心力衰竭和心律失常，现有的抗心衰药物能在一定程度上提高患者的生存率，但至今仍无有效的治疗措施可从根本上逆转心肌细胞损害、改善心脏功能。DCM病因及发病机制的日渐阐明，有助于探索针对DCM的早期防治。
免疫学治疗：DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害的机制已阐明。临床常规检测抗心肌抗体进行病因诊断，有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。①可选用地尔硫卓以阻止抗体效应，针对DCM患者的抗ANT抗体；选用β-受体阻滞剂以针对抗β1-受体抗体，可以阻止抗体介导的心肌损害，延缓或逆转心肌病的进程。美托洛尔治疗DCM可预防患者病情恶化、改善心功能。地尔硫卓治疗DCM可降低其病死率，且安全有效。②免疫吸附抗体：免疫吸附清除抗β1-受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善。③免疫调节：新近诊断DCM(出现症状时间在6个月内)的患者静脉注射疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者的心功能。④抑制抗心肌抗体的产生：抗CD4单抗可以抑制CD4+Th2细胞介导产生的抗心肌自身抗体，可望早期阻止DCM的进展。
中医药疗法：生脉饮、真武汤等中药可以明显改善DCM患者的心功能。黄芪具有抗病毒、调节免疫和正性肌力的功效。中西医结合疗法治疗DCM有一定希望。
细胞移植：骨髓干细胞具有多向分化能力，可产生与亲代型和基因一致的子代细胞，且在一定条件下可诱导分化为多种组织类型细胞。由于骨髓干细胞取材方便，移植至心脏可以分化为含CX-43的心肌细胞，并与原心肌细胞形成缝隙连接，参与心脏的同步收缩、抑制左室重构；骨髓干细胞分化而形成的内皮祖细胞(EPCs)在缺血区能形成新的营养血管，从而增加缺血区的血供，促使心脏功能的恢复。因此，骨髓干细胞移植在临床治疗心肌病方面可能具有广阔的前景。
基因治疗：随着分子生物学技术的发展和对DCM认识的深入，发现基因缺陷是部分患者发病机制中的一个重要环节，基因治疗DCM也逐渐成为目前的研究热点。近几年实验研究发现：补充正常dehα-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠，可改善心功能、延长寿命；转染单核细胞趋化蛋白-1基因治疗可明显减轻自身免疫性心肌炎的病理改变。基因治疗方法的探索将有助于寻找治疗家族遗传性DCM的方法。
参考文献
[1]徐花,周高东,李凯.28例扩张型心肌病临床诊疗分析.中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(5)：626-627.
[2]杨英珍.扩张型心肌病的诊断和治疗研究进展.中华心血管病杂志,2003,31(9):645-648.