林威（厦门大学附属中山医院福建厦门361004）
【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0185-03
【摘要】目的分析不同类型神经梅毒的临床特征，对26例神经梅毒患者的临床症状，实验室检查特点进行总结。结果神经梅毒的血和脑脊液梅毒抗体均为阳性。认为神经梅毒的临床表现各异，早期易误诊，临床血和脑脊液梅毒抗体阳性可确诊。青霉素治疗首选。
【关键词】神经梅毒体征脑膜神经梅毒麻痹性痴呆青霉素
神经梅毒是梅毒螺旋体侵入神经系统所致，其临床表现多样，可见于梅毒感染的任何阶段，易漏诊及误诊。现将本科收治的26例神经梅毒的患者进行报道，并结合文献对神经梅毒的临床特点及诊疗方法进行分析。
1临床资料
1.1一般资料本组病例男16例，女10例，年龄34～76岁，平均48岁；病程2～3年；符合梅毒的诊断标准。
1.2临床表现脑血管梅毒10例，表现为偏身无力6例，视力下降3例、癫痫发作1例；脊髓血管梅毒9例，表现为双下肢无力3例、四肢无力3例、尿便障碍3例；脊髓痨4例，表现下肢闪电样疼痛、感觉性共济失调；麻痹性痴呆2例，表现精神、行为异常1例、记忆力下降1例；脑膜梅毒1例，表现为头痛、吞咽困难。
1.3实验室检查本组26例患者，血清梅毒抗体试验阳性。其中8例患者双侧瞳孔不等大，左侧圆形，直径平均3mm，光反射存在，右侧椭圆形，直径2mm，光反射迟钝。脑脊液梅毒抗体试验阳性。脑脊液常规WBC数平均为1×116/L，蛋白(-)，生化糖平均为64mg/dL，氯化物116mmol/L。其中9例患者中性粒细胞平均为66.1%，查头颅CT示右侧颞区见类圆形及片状低密度影，右侧大脑术后改变，腰穿检查，脑脊液外观呈无色透明，脑脊液压力平均为180mmH2O，脑脊液常规示细胞总数平均为352/ul，白细胞平均为234/ul，单核平均为80%，脑脊液生化示氯平均为113.8mmol/L，糖平均为2.4mmol/L，总蛋白平均为224mg/dl，脑脊液抗酸染色阴性，墨汁染色未见隐球菌，涂片未见细菌。
1.4治疗
经诊断患者均为神经性梅毒，给予青霉素治疗后好转。
2讨论
神经梅毒是梅毒苍白螺旋体侵犯中枢神经系统而导致其功能障碍。神经梅毒发病率高，未经治疗的早期梅毒患者，中枢神经系统较易受到侵犯。有报道13%的一期梅毒和25%～40%的二期梅毒患者CSF发现异常。在挪威奥斯陆对953例一期和二期梅毒患者的研究中，发现6.5%发生神经系统受累。在未经治疗的晚期梅毒患者中，神经梅毒是常见的临床表现，发病率可达9.5%～30%，在神经系统、心血管系统和骨骼系统严重器质性损害中占第一位，仅次于皮肤粘膜的损害[1]。
2.1发病机制
神经梅毒的病理生理过程大致如下：梅毒螺旋体从初疮向全身扩散之际，已穿透血脑屏障进人中枢神经系统。梅毒螺旋体以其粘多糖酶为受体，与血管内壁细胞膜上的透明质酸酶相黏附。分解后者的粘多糖，以供给自身合成螺旋体荚膜[2]。粘多糖是血管支架的重要基质成分，被梅毒螺旋体分解后，血管壁受到损伤破坏，从而引起血管的塌陷，造成闭塞性动脉炎、动脉内膜炎、动脉周围炎、动脉瘤等，使远端供血不足。梅毒螺旋体感染，还产生浆细胞为主的炎性细胞浸润、水肿，更加重病灶性供血不足。继发的造成神经细胞的萎缩脱失、髓鞘断裂、轴突破坏，以及神经胶质细胞的增生肥大或萎缩。
2.2临床表现
2.1.1无症状性神经梅毒具有明确的原发梅毒感染或血清学梅毒试验呈阳性反应，以及CSF检查有异常改变，但临床上尚无任何神经系统症状与体征的患者。本病患者多在初染后1～2年之内发生，占初染梅毒患者的10%左右。
2.2.2脑膜神经梅毒主要为梅毒螺旋体引起软脑膜炎症，多见于初染后1～2年内，少数见于感染5年之后[3]。如未经治疗或治疗不充分，未来可能转成主质性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓痨。
易见于青、中年男性。急性或亚急性起病，可有头痛，恶心、呕吐、颈后疼痛，颈部发硬，发热，但也可不发热。Kernig征可能阳性。颅压升高严重者可出现眼底水肿，脑顶部脑膜炎可诱发癫痫发作或精神障碍。颅底部脑膜炎常致动眼、滑车、三叉、展及面神经瘫痪，其中以上睑下垂尤为常见。部分脑膜神经梅毒患者的皮肤黏膜常有损害如斑状丘疹、鳞屑疹，水疱及大疱等[4]。
2.2.3血管神经梅毒多发病于初染梅毒后5～30年，但也可见于感染后数月之内即发病。青年患者发病距初染间隔时间较中年者为短，并常为青年卒中患者的主要病因之一。一般男性较女性多见。有统计资料，血管神经梅毒占梅毒患者的3%～15%。
多见于青、中年男性。先有持续性头痛或人格障碍，数周后出现局灶性体征，并呈进展性加重。局灶性症候则依受累的不同血管而出现不同的血管闭塞综合征。如累及大脑中动脉则出现病变对侧偏瘫及偏身感觉减退，同侧偏盲；主侧病变可出现失语等皮质功能障碍。若病变为大脑前动脉，则病灶对侧偏瘫及感觉障碍，但下肢比上肢为重，且常伴尿失禁及精神障碍，如欣快、淡漠及精神错乱。脊髓血管受累，病初常先有根性疼痛或麻木，提示脊髓病变的上界。多在数小时至数天内症状发展至高峰。患者躯干常有感觉缺失平面，出现截瘫或四肢瘫，病理反射阳性，并有大小便潴留或失禁。
2.2.4脊髓痨晚发的主质性神经梅毒，其潜伏期长久，平均发生在初染梅毒后8～12年，也可短至3年，长至20年。发病年龄多见于35～50岁。男性病例为女性的4倍[5]。病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变性。在既往对梅毒缺乏有效治疗的年代，本症约占神经梅毒的1/4，占初染梅毒而治疗不充分患者的10%左右。大部分病例起病缓慢，少数比较急剧。一般感觉障碍出现较早，继之共济失调，营养障碍，大小便失禁及阳痿等。
2.2.5麻痹性痴呆又名全身性麻痹(generalparal-ysis)，为梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎。若不治疗，历时2～3年死于全身肌肉麻痹。本症多在感染梅毒后10～15年发病，多见于早期梅毒未经彻底治疗者，且此病患者的潜伏期较长。多见于30～50岁，男性为女性患者的8倍。由于患者精神症状突出，故常收入精神病院治疗。
2.2.6先天性神经梅毒患有梅毒的母亲在妊娠期间，梅毒可经由胎盘血循环而感染胎儿。一般先天性神经梅毒的发生率与母亲患梅毒的病期有关，即母亲患梅毒时间越长，则所生胎儿患病机会越少[5]。
2.3诊断依据
神经梅毒的诊断依据：①梅毒感染史和治疗史；②有关神经系统临床表现；③梅毒血清学(特异和非特异)试验；④CSF检查。尤其是CSF检查在神经梅毒的诊断中起着重要的作用[6]。
CSF的表现包括细胞数增多[正常(0～8)×109/L]主要是淋巴细胞；蛋白量升高(正常150～450mg/L)和CSF的VDRL试验及FTA－ABS试验异常。在有临床表现的神经梅毒中(包括有CSF细胞数和蛋白量增多的无症状神经梅毒)，CSF的VDRL有很高的特异性，因此，CSF－VDRL阳性是诊断神经梅毒的有力证据。CSF的FTA－ABS试验也具有很高的敏感性，但必需考虑在腰穿取CSF标本时被血液污染的可能性，故CSF－FTA－ABS阴性似可排除神经梅毒。对于症状不典型、复发性和不适当治疗的部分患者，CSF细胞数和蛋白量均可在正常范围内，有时VDRL亦可为阴性，单独阳性的CSF－FTA－ABS无法判断是活动性或是终末期神经梅毒，此时，CSFIgG指数[(CSFIgG×血清白蛋白)/(CSF白蛋白×血清IgG)]＞0.7[7]或CSFTPHA指数[(CSFTPHA滴度/白蛋白系数)×103＞100，其中白蛋白系数=CSF白蛋白/血清白蛋白]对神经梅毒的判断是有帮助的。有学者认为CSF－VDRL的特异性为100%，敏感性为27%，故神经梅毒的诊断还需结合临床判断。
2.4治疗
青霉素仍然是治疗梅毒最好的药物，有效治疗神经梅毒需保证在治疗期内CSF中青霉素浓度持续维持数倍于最低杀螺旋体浓度(0.018μg/mL)，通常治疗梅毒的各种青霉素剂型和剂量很难使CSF达到有效的浓度，大剂量静脉给予青霉素治疗方案(2000～2400万U)可使CSF杀梅毒螺旋体峰值超过0.3μg/mL。可选用的治疗方案如下。
2.4.1水剂青霉素：1800～2400万U静脉滴注，分次给药，每次300～400万U，每4h1次，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万U肌内注射，每周1次，共3周。
2.4.2普鲁卡因青霉素：240万U肌内注射，每日1次，加丙磺舒500mg口服，每日4次，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万U，每周1次，肌内注射，共3周。
2.4.3头孢曲松：每日1g，肌内注射，共14d，尤其是无症状神经梅毒可用。
为避免吉海反应发生，疗前1d口服泼尼松10mg，每日2次，连服3d。疗后每6个月随访检查CSF1次，分析细胞数、蛋白量和VDRL滴度下降的情况，6个月内细胞数不下降或2年后CSF未完全正常，均需复治。
神经梅毒的临床表现复杂，极易漏诊、误诊，在临床工作中应提高警惕，注意患者病史的询问、检验资料的提取等，以尽早、准确的诊断治疗。对于其治疗方面，抗生素治疗仍作为首选，其他的治疗方案可作为其辅助的治疗方案。
参考文献
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