霍玉龙1张民泽2（通讯作者）
(1延安大学附属医院研究生院陕西延安716000)
(2延安大学附属医院骨科四病区陕西延安716000)
【摘要】胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，因此其处理效果的好坏直接关系到患者术后膝关节功能恢复的效果。目前，手术是首选的治疗方式，效果良好[1]。明确手术适应证，选择合适的手术入路,掌握正确的内固定技术，可大大改善膝关节功能，减少并发症的出现。如处理不当则可能导致严重并发症：关节僵硬、关节强直、深部的感染、创伤性关节炎、骨的畸形愈合和骨不连等，使膝关节功能受限，严重影响患者的生活质量。
【关键词】胫骨平台骨折、内固定、并发症
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0179-03
Fixationandpostoperativecomplicationsoftibialplateaufractures
【Abstract】tibialplateaufracturesaretypicallyintra-articularfracture,sothetreatmenteffectisdirectlyrelatedtotheeffectsofpostoperativekneefunctionrecovery.Currently,surgeryisthepreferredtreatment,goodresults[1].Clearsurgicalindications,selecttheappropriatesurgicalapproach,tomasterthecorrectinternalfixationtechniquescangreatlyimprovekneefunctionandreducecomplications.Suchasimproperhandlingmayleadtoseriouscomplications:jointstiffness,jointstiffness,deepinfection,traumaticarthritis,bonemalunionandnonunion,sothatthekneejointdysfunction,severelyaffectingthequalityoflifeofpatients.
【Keywords】tibialplateaufractureinternalfixationcomplications
胫骨平台骨折损伤后常导致关节面压缩、塌陷和劈裂，且软组织并发伤较多,为诊断和治疗方法的选择方面带来困难,而手术治疗通常难以避免并发症的发生[2]，导致患肢功能障碍。由于膝关节的负重性和解剖结构的特殊性，治疗必须保证骨折部位的解剖复位，可靠有效的内固定和骨、软骨、韧带三重组织结构的完整性，有利于早期关节功能锻炼和早期康复。本文就胫骨平台骨折的切开复位内固定治疗及术后并发症做一综述。
1胫骨平台的手术治疗
1.1手术治疗的适应证与原则
对于胫骨平台骨折的适应症，Bonnett和Browner［3］认为，如果有超过5°的轴线对线不良，或者胫骨平台关节面的塌陷范围超过5mm，就应该考虑手术治疗。Hokonen等［4］通过长期的临床研究，总结归纳得出:胫骨平台骨折手术治疗的适应症主要包括:①向外倾斜大于5°的外侧平台骨折，或关节面塌陷大于3mm或平台增宽大于5mm的骨折；②除去裂纹骨折的所有内侧胫骨的平台骨折；③具有平台倾斜特征的外侧以及内侧双髁骨折；④除去裂纹骨折以外的具有纵向压缩性特征的骨折。
胫骨平台骨折应该遵循关节内骨折的治疗原则：获得平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动及最终不继发退行性骨关节炎。因此，多数学者认可关节面达到解剖复位、坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨是胫骨平台骨折复位满意的三要素观点。然而，国内外也出现了一些异于传统观点的见解。Watson等［5］认为，尽管残存关节面不平整，但如果下肢整体力线能被维持仍能获得优良的结果，维持力线较关节面的解剖复位对疗效起着更为重要的作用。
1.2手术入路
胫骨胫骨平台的手术治疗，首要是根据具体病情，选择合适的手术入路，如外侧劈裂、塌陷为主的骨折采用前外侧切口进入；内侧劈裂、塌陷为主的骨折选择前内侧切口进入；双髁骨折选用前外侧切口辅内侧切口进入。但王满宜等[6]认为此入路严重干扰膝关节滑膜组织,易造成广泛的软组织粘连及功能障碍,推荐使用膝前正中切口,便于向两侧分离,可兼顾双侧胫骨解剖结构的骨折复位,而且也便于其他后续疗法的进行。魏翔［7］报道，双切口入路的功能恢复优良率明显高于膝正中入路，且感染、皮瓣坏死等并发症明显减少，认为外侧或内侧平台骨折可选择对应的前外或前内纵向入路，内外两侧的平台骨折可选择前正中入路或“再”形的切口，为便于显露关节，必要时可行肝骨结节截骨或骸健切断；术后尽量保留半月板，对塌陷、劈裂、双踝骨折，可在半月板的下方分离。
1.3手术治疗内固定物的选择
随着外科技术和内固定材料的发展，内固定观念已从早期单纯强调坚强内固定到现在的生物学内固定观念，提倡在保持骨生命力的前提下，应用内固定降低骨折部位的活动性，而不必要绝对消除活动性。胫骨平台骨折内固定的方法很多，内固定材料从既往单纯的拉力螺钉、支撑钢板、双钢板、解剖钢板发展到锁定钢板，以及当前的AO、BO微创内固定系统等。锁定钢板的最大优点是在胫骨平台双髁骨折时可在外侧放置单一钢板达到支撑和防止内翻畸形的目的。锁定钢板如同一种内置的外固定架对骨折进行桥接，减少为了内固定植入所需的软组织剥离，保护了骨膜的血运，在骨折端达到相对稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成，以提高骨愈。虽然锁定钢板有很多优点，但也有弊端，如其锁钉的方向是固定的，所以应格外注意避免拧入到关节内。且锁定接骨板锁定钉取出困难的报道已很多，是锁定钢板特有的问题［8］。LISS钢板的形状设计与股骨远端和胫骨近端解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省手术时间，适合于胫骨近端各种类型骨折的固定，即使骨质疏松，近膝关节钢板螺钉也不会松动，胫骨平台亦未发生塌陷，其良好疗效已经得到临床应用的证实［9，10，11］。
2手术治疗的并发症
2.1感染
胫骨平台骨折术后伤口的感染是严重的并发症，可导致深部软组织感染。手术切口不避开挫伤皮肤、多次广泛的创口皮肤的切开、广泛分离软组织及术后水肿均可引起骨筋膜室压力增高，进而导致早期伤口裂开的深部感染。Yang[12]等人研究了44位（SchatzkertypeⅥ）胫骨近端骨折干骺端分离的患者,感染率达到13.63%。选择正确的手术时机，骨膜外分离并且尽量减小切口的范围，尽量做到避免干扰骨膜和碎骨块，这些都有助于减低术后感染率。应用一些间接复位技术，如软组织夹板作用、经皮复位钳、小型钢板以及松质骨螺钉等，尽可能减少软组织周围的血管离断，减轻对周围软组织的损伤，防止伤口裂开和深部感染的发生。
2.2关节僵硬或关节强直
胫骨平台骨折术后膝关节活动度降低也是胫骨平台骨折的一个常见并发症，这种严重的并发症产生的原因可能是由于创伤波及伸膝装置，手术内固定的干扰，外固定时间太久，致股四头肌与周围粘连。膝关节在胫骨平台骨折后固定3-4周一般会发生不同程度的关节僵硬[13，14]。早期稳定的内固定，合理的处理软组织问题以及早期活动可以减少膝关节僵硬的发生。术后2-3d开始膝关节被动运动，术后4周，患者膝关节屈曲度应≥90°,﹤90°者需要在康复医生的指导及药物的辅助下加大膝关节的活动范围。处理膝关节僵硬可以考虑使用麻醉下手法松解，但是要避免暴力。相对于传统的松解手术，关节镜下行膝关节僵硬松解创伤小,操作精细，术后可早期屈膝锻炼。
2.3创伤性骨关节炎
胫骨平台骨折累及膝关节面，造成关节面的严重破坏，术后无法完全恢复其光滑平整，导致关节面的不平整，膝关节的运动发生改变，下肢轴线异常，从而加快骨折累及侧关节面，或加快半月板损伤或退行性变。许多研究表明，关节运动的不协调和关节面的不稳定性是导致创伤性骨关节炎的主要原因[15，16，17，18，19，20，21，22]。Honkonen[4]研究了133例胫骨平台骨折患者发生创伤性关节炎的患者发现，内翻畸形比外翻畸形更容易产生创伤性关节炎。随访7.6年发现131例胫骨平台骨折患者中有44%并发创伤性关节炎，骨折术中半月板切除术达到74%的患者骨关节病的发病率显著高于半月板完整或只切除37%的患者。创伤性关节炎一旦发生，对于年轻人来说，若关节炎集中在膝关节的单侧，则可以通过截骨术改变下肢的轴线从而达到改善关节功能的目的；对于严重的创伤性关节炎患者，可以选择关节融合术。而对于老年人，人工膝关节置换则可能是合理的选择。
2.4畸形愈合、延迟愈合或不愈合
胫骨平台骨折累及主要负重关节，内固定选择的不当、过早负重或早期复位丢失延迟处理均可导致术后骨折的畸形愈合。术前仔细的规划和稳定的内固定手术治疗会降低晚期畸形愈合的发生率，且应待局部骨痂出现，才可负重功能锻炼。畸形愈合的陈旧性胫骨平台骨折的治疗比较困难，手术的目的不是所有骨块的解剖复位，而是恢复胫骨的负重力线。由于胫骨平台多由松质骨组成，周围血运丰富，因此延迟愈合与不愈合比较少见，其最常见于SchatzkertypeⅥ型骨损伤分型中位于干骺交界处[23]。骨折的不愈合多是由于严重的粉碎性骨折、不稳定的内固定，移植骨的脱落或者坏死，内植物失效，感染或者以上几种因素的作用结果。
3总结与展望
胫骨平台骨折涉及了主要的负重关节，只要依据患者骨折分型、临床表现、手术适应证及手术时机，并且在术后实施功能性的锻炼，手术治疗胫骨平台骨折患者就会取得显著的临床效果。生物力学固定技术与锁定钢板技术的发展已大大改善胫骨平台骨折的治疗效果,使二次手术率降低。高强度骨折的手术管理仍然面临挑战，术后伴有严重的并发症，如膝关节僵硬或关节强直，深部感染，创伤后退行性骨关节病，骨折畸形愈合或不愈合等，预防并发症的出现能够优化这些患者的临床效果。
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