容洁钟倩通讯作者温日萍田柳萍于鹏程
（柳州市工人医院胃肠外科；广西柳州545005）
摘要：目的探讨加速康复外科护理措施在结直肠癌患者围术期的应用。方法选取2018年4月~2019年3月本院普外科收治的68例结直肠癌患者作为研究对象，将患者随机分为常规护理组和加速康复组各34例，常规护理组实施常规护理，加速康复组在此基础上采取加速康复外科护理措施。结果加速康复组的首次下床时间、首次排气时间、进半流食时间和住院时间均低于常规护理组，差异均具有统计学意义。结论加速康复外科护理可以通过术前、术中、术后全面有效的护理，降低并发症发生的风险，促进患者术后康复，应推广应用。
关键词：结直肠癌；加速康复外科；围手术期；护理
加速康复外科（fasttracksurgery，FTS&Enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列具有循证证据的围手术期处理措施，以减少手术应激和器官功能障碍，达到快速康复［1］。2007年，中国引入ERAS理念［2］在早期研究中，结直肠手术应用ERAS最为成功。结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，结直肠癌根治术是一种有效的治疗方法，但由于手术创面大，患者术后恢复较慢、并发症多，因此围术期护理显得非常重要。我院近年来对结直肠癌患者围术期采取加速康复外科护理模式，并取得了良好效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2018年4月~2019年3月我院普外科收治的68例结直肠癌患者作为研究对象，男42例，女26例，年龄32~74岁，平均年龄为（51.4±5.7）岁。入选标准：①年龄大于等于18岁，小于等于75岁，择期行腹腔镜结直肠肿瘤切除手术的患者；②意识清晰、思维正常，无智力障碍或精神方面的疾病；③患者自己同意参加本临床观察，并能在试验观察过程中密切配合研究者的要求。④.无严重代谢性疾病无肝、肾等器官功能不全。⑤.术前无肠道梗阻或严重营养不良等。⑥.表达无障碍，术前能走动，无活动障碍排除标准：（1）患有严重的心、肝、肾等实质性器官疾病；（2）认知障碍、智力障碍、精神类疾病等。⑨.糖尿病合并代谢并发症的患者⑩.妊娠期、哺乳期妇女。⑦.结肠癌并发大出血、穿孔、梗阻等并发症的患者。将患者随机分为常规护理组和加速康复组各34例，对照组男21例，女13例，平均年龄为（52.4±5.4）岁；加速康复组男21例，女13例，平均年龄为（50.6±5.9）岁。两组患者的性别、年龄、文化程度、病程等一般资料经比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2.术前预康复
1.2.1入院评估
采用我院自制的入院护理评估单进行入院评估分析:病人的心理及一般情况，包括“三史”即既往史、过敏史、用药史及有无其他基础疾病：①如果有特殊服药(如阿司匹林、华法林、利血平等药物)，需至少停药一周同时建议患者术前戒烟、酒。②如果女性患者正处于经期，需经期过后方可手术。③秤量病人的体重，测定体质指数评定病人的营养状况，使用NRS2002评估表对患者进行营养筛查，指导患者等待手术期间饮食以高蛋白、高热量、高维生素类饮食，禁忌浓茶咖啡烟酒、辛辣刺激油腻。对NRS2002营养评分≥3患者，术前应先进行营养支持。
1.2.2、术前功能锻炼
运动持续时间在术前4~8周左右,每周至少运动3次,每次运动总时间长于50min(5min热身运动,20min有氧运动20min抗阻训练和5min恢复运动),运动内容包括有氧运动和抗阻训练。有氧运动包括快走、慢跑、游泳和骑自行车,抗阻训练为阻力带训练。原则上均从低强度运动开始,随着患者运动能力增加,逐渐增加运动强度,直到患者能够达到并维持设定目标强度的运动,之后还应坚持锻炼直至手术。术前给患者制定预康复运动计划，每日爬楼梯3-4层，每天2-3次，或者步行每天3000-10000，嘱患者量力而行，适宜为主，可分早中晚来安排时间。术前4周以上呼吸功能锻炼，吹气球10次/天（肺大泡、气胸、肺叶切除早期患者不适宜吹气球），深呼吸功能运动，每日若干次，旨在术前通过对患者进行心肺功能的锻炼、改善全身营养状况及心理调节，提高患者对手术应激的耐受性，帮助其早期康复。术前完善各项常规检查，包括：胸部x片、心电图、肺功能测定及血液检查。
1.2.3、心理护理和健康教育
多模式健康宣教责任护士到床边耐心与病人沟通，消除病人对疾病的恐惧、焦虑心情。根据病人的情况做好解释、安慰工作，以通俗易懂的语言向病人及家属讲解手术的必要性和可行性。发放健康教育手册，就ERAS理念与传统外科理念存在的区别进行充分交流，使病人及家属了解ERAS理念的优点及康复各阶段所需的时间。告知不良心理反应可消弱病人对手术和麻醉的耐受力，影响创伤的愈合和手术，消除病人的负面情绪，使病人充满信心。通过术前组织患者观看加速康复围手术期宣教视频，使患者可以清晰了解整个治疗过程，积极配合临床护理工作，提高依从性和满意度。
1.3术中护理
麻醉方式全麻加腹横肌阻滞麻醉。严密观察生命体征：护理人员应该在术中注意严密监控患者的生命体征，适当调节输液量和止痛药物；术中保暖;手术期间低温可以帮助减少机体产生应激反应，护理人员应该控制好手术室湿度和温度，避免患者因为温度过低而引起不适。
1.4围手术期营养支持
1.4.1术前营养支持国外研究鼓励患者术后第1天即开始进流质饮食，认为这是安全和必要的，且能加快术后康复[3]。美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间．特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等。指南规定任何年龄患者术前2h可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体。如清水、茶、咖啡、果汁等[4]。术前按计划给病人补充糖类液体，术前晚20:00嘱病人口服糖类液体（术能）400ml，手术麻醉前2h再口服糖类液体（术能）200ml，夏季可直接饮用，其他季节应加温饮用，可避免胃肠道不适。合并糖尿病病人不宜采用此方法。合并有肠梗阻病人，给予禁食及加用PN支持或静脉补液的方法。
1.4.2术后营养支持的护理
结直肠癌术后病人机体组织分解加强，病人处于负氮平衡。由于病人蛋白质缺乏会降低机体的抵抗力，早期给予肠内营养能安全有效地给病人补充营养，纠正水电解质失衡将术后营养支持护理路径制作成护理卡片，于术前告知并发放给病人，彭南海[5]等报道胃肠道术后患者，不放置胃管，患者麻醉清醒后、生命体征平稳，即给予3～5ml温开水湿润口腔，30～45min1次，术后6～8h由医生腹部听诊闻及肠鸣音，而无须肛门排气。具体护理措施术后麻醉清醒，6h可饮温开水10ml，除去睡眠时间，15ml/0.5h；无腹胀腹痛，术后第一个24h饮温开水目标量500ml，术后第二个24h内目标量为全流质饮食（含营养粉）1000ml，除去睡眠时间，全流质饮食60ml/h，注意有无腹部胀痛及恶心呕吐。术后第三个24h半流质饮食的目标量为（含营养粉）1500ml-2000ml。除去睡眠时间，200ml稀半流质饮食/2h；同时口服乳果糖以刺激肠功能恢复。
1.5术后功能锻炼：
加速康复外科理念主张术后早期活动，因为术后长期卧床可能导致患者肌肉强度降低、肺部并发症、下肢静脉血栓形成等。术后多模式止痛，6h麻醉清醒由护理人员指导患者在床上早期功能锻炼活动指导患者行抬臀运动、踝泵运动、床上翻身运动，术后第一天由护理人员协助患者离床活动，离床前先评估患者跌倒风险指数，24h内拔出导尿管并下床活动，下床活动前30min口服200mg氨酚羟考酮。活动前需完成评估，主要包括:①患者意识清楚，血压、心率以及末梢血氧饱和度稳定，VAS评分＜4分，引流管处无渗血;②协助患者在床边坐立5min，无特殊不适主诉后，站立1～3min，嘱做深呼吸和站位练习，并使躯体逐渐挺直;③观察患者有无直立不耐受后，再协助其行走。活动干预，术后给予患者佩戴无线运动智能手环（fitbitflex2）监测每日患者睡眠及活动量并告知患者术后1、2、3d的活动距离即，第1天活动量范围为(163～254)步，第2天为(412～710)步，第3天为(802～986)步[6];责任护士知晓活动量范围后，可有效指导患者每日按量活动，即将日活动量平均分配到早、中、晚3个时间段来执行，由主管护士每日18:00于患者床前通过蓝牙、无线网络将手环信息同步至平板电脑，查看活动完成情况，未完成部分督促患者晚间继续完成;次日上午8:00，查看并记录前一日活动总步数。出院标准为：恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药可以很好地止痛；可以自由活动到卫生间。病人达到以上全部要求并愿意出院时,应给予出院。
1.6观察指标
由责任护士对患者的下床时间、排气时间、进半流食时间和住院时间进行观察并记录。
1.7统计学方法数据统计学处理采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者护理情况比较加速康复组的首次下床时间、排气时间、进半流质食时间和住院时间均低于常规护理组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
本研究选择68例结直肠癌患者进行分组护理，常规护理组采用常规外科护理干预措施，加速康复组采用加速康复外科护理措施，经过一段时间的护理后发现，加速康复组的首次下床时间、排气时间、进半流质食时间和住院时间等各项指标均低于常规护理组，差异均具有统计学意义。这说明了相比于常规外科护理，加速康复外科护理在结直肠癌围术期护理具有明显的优势，患者更容易接受和配合，显著减少了患者住院时间、住院费用，减轻患者及其家庭和社会的经济负担。加速康复外科理念可以通过术前、术中、术后护理采取有效措施，促进患者术后康复，降低并发症发生的风险，为患者提供优质的护理服务，应广泛应用于临床护理工作中。
参考文献:
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广西壮族自治区卫计委自筹经费科研课题Z2016176