杜霭乾（广西玉林市卫生学校附属医院广西玉林537000)
【摘要】目的：观察腰-硬联合麻醉(CSEA)用于产妇剖宫产术的安全性。方法：100例产妇经L2～3或L3～4椎间隙用笔尖式腰-硬联合麻醉穿刺针，蛛网膜下腔用药为：重比重或等比重麻醉药液。结果：腰-硬联合麻醉起效时间短（3分钟左右），用麻药量少，便于对产妇循环、呼吸系统监护，术后头痛少，无感觉异常等并发症。结论：腰-硬联合麻醉起效快，镇痛、肌松完善，对产妇、新生儿较安全，适用于一般的剖宫产术；但对前置胎盘或胎盘早剥、重症孕高征孕妇的剖宫产要慎用CSEA。
【关键词】麻醉；剖宫产
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）07-0039-02
安全近年来，腰－硬联合阻滞麻醉（CSEA）在剖宫产手术中的应用越来越多。腰硬联合麻醉的特点是：麻醉时效起效快，麻醉效果确切，肌肉松弛良好，麻醉药用量少，对胎儿影响小，并可任意延长麻醉时间，术后可镇痛。由于穿刺技术的改进，对硬脊膜的损伤小，减少了脑脊液的外漏，使术后头痛的并发症显著降低。但在使用的过程中，也发现此麻醉方法存在着一些安全隐患，本文着重分析一些麻醉中我们应注意的问题。
1资料与方法
1.1一般资料:100例妊娠产妇，ASAⅠ～Ⅱ级的产妇，年龄20～42岁，体重45～85kg。其中：胎膜早破15例（15%）,臀位8例（8%）,前置胎盘5例（5%）,头盆不称11例（11%）,胎儿宫内窘迫7例（7%）,先兆子痫6例（6%）,骨盆狭窄畸形12例（22%）,再次剖宫产19例（19%）,妊高症5例（5%），其他12例（12%）。患者一般情况良好。心肺功能基本正常，无椎管内麻醉禁忌。100例中94例为急诊手术。
1.2麻醉方法：进入手术间后，鼻导管吸氧，常规测血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、心电图监测。开放静脉通路，快速静滴复方乳酸钠溶液。产妇取左侧胸膝弯腰卧位，经L2～3或L3～4间隙硬膜外穿刺成功后，以针内针腰穿（腰穿针为笔尖式腰穿针），见脑脊液后注入等比重左旋布比卡因或布比卡因或重比重左旋布比卡因或布比卡因15～7mg。然后拔出腰穿针经硬膜外腔向头端置入导管3～4cm。转为仰卧左倾位，调节麻醉平面达T8。术中根据麻醉平面和手术需要追加局麻药。
2结果
100例剖宫产中，麻醉平面上界在T5~6者37例（37%）、T8以下者63例（63%），本组病人均无痛，肌肉松弛良好，均未使用辅助用药和追加麻药，患者术中未出现明显牵拉不适及呕吐，但有84例（84%）出现不同程度的血压下降，经过适当处理后血压平稳完成手术。
3讨论
剖宫产麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对较高。首先，在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对剖宫产麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命；其次，麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增。因此，麻醉医师不仅要提供良好的麻醉以便手术顺利进行，更重要保障孕妇和婴儿的安全。行剖宫产手术麻醉时，麻醉医师必须熟悉一些基本的相关知识[1]，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在剖宫产手术麻醉中的利于弊等等。
怀孕期间孕妇生理的改变:(1)呼吸系统的改变在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了15－20％。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20％，潮气量增加40％，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主，因此全身麻醉时注意避免抑制胸时呼吸，硬膜外麻时平面不可过高。孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％,这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的原故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50％，这主要是由于潮气量的增加，心率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2减至约32mmHg，但动脉血的PH值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300％，导致孕妇低CO2血症(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩的间歇其，由于疼痛缓解，血中低PaCO2可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕妇和胎儿不利。在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，如采用全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。
(2)心血管系统的改变怀孕期间，孕妇心输出量逐渐增加，至足月时约增高30－40％，这是由于心脏每搏输出量增加以及心率增快所致。孕妇外周循环的阻力降低，因此动脉压维持不变。孕妇血容量显著增加，足月时约增加35－40％，但孕妇红细胞计数降低，这是因为血浆的增长速度要明显高于红细胞，导致相对性的贫血。尽管血液被稀释，但怀孕妇女的循环系统却处于高凝状态，这是由于凝血因子VII、VIII、X以及血浆纤维蛋白原增加所致。虽然孕妇循环的血容量增加，但孕妇处于平卧位时却容易发生低血压。增大的子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少，从而导致低血压的发生。增大的子宫也可压迫腹主动脉，使子宫的血供减少，对胎儿不利。临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可暂时增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。心血管功能良好的孕妇一般可良好耐受这种循环波动，但对于原本就有心脏病的孕妇，各种并发症发生的几率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等。因此行剖宫产时，麻醉医师应严密监测血流动力学的改变，积极处理。
(3)神经系统的改变无论是硬膜外或全麻，孕妇对麻药的需要比非妊娠妇女要低。在腰麻或硬膜外麻醉中，较少量的局麻药就可达到理想的平面。一般认为，由于妊娠妇女腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张，从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，导致局麻药的用量减少。但也有人认为，局麻药用量的减少是由于孕妇的神经纤维对局麻药的敏感性大大增加所致。动物实验证明，全麻时妊娠动物对吸入全麻药的需要量比非妊娠动物减少可达40％，另有研究证明妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度（MAC）明显减低。有人认为这是妊娠时孕妇体内各种激素水平发生了改变所致。还有人认为，孕妇吸入麻药的MAC的减低是由于孕妇内啡呔系统发生了改变，导致孕妇对疼痛的忍受力增加所致。总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏感性增加，应适当减少药量。
(4)其他系统的改变在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌增加。由于受增大的子宫的挤压，胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。临床试验证实，在分娩孕妇进食后8-24小时行超声检查，发现41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后4小时胃内就找不到固体食物。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都增加了反流、误吸的危险性。因此，对于剖宫产计划手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代效率增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所制的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用。腰－硬联合阻滞（CSEA）传统的腰麻目前在临床上应用较少[2]，因为腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。值得注意的是近十多年来，国内腰-硬膜外联合阻滞（CSEA）麻醉在剖宫产的应用越来越多。CSEA结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快并且肌肉松弛良好，可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。
另外，现在CSEA的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用管内针技术，从而使针芯更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不象传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外露，等等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSEA的并发症大大降低。但在施行CSEA麻醉时，应当注意处理麻醉中的几个问题。
(1)低血压原因：由于施行了CSEA，孕妇的的腹肌已松弛，巨大的子宫下垂压迫了下腔静脉，造成回心血量减少或麻醉平面过高和孕妇术前出血量较多，均可引起血容量不足；或重症孕高征术前使用了降压药，加上麻醉药的效能，造成孕妇的血压下降或极度下降。处理：对于术前已有500ml以上出血量和使用了降压药的孕妇，要慎用CSEA，如要选用CSEA，必需要保证病人的有效循环血容量和控制麻醉平面，这样才确保病人生命安全。我们曾遇一例重症孕高征病人，术前2小时前用硫酸镁降压和使用氯丙嗪50mg、呱替啶mg静滴；入室测血压156／92mmhg，选用左侧卧行CSEA，穿剌成功后注入0.75%左旋布比卡因13mg，做完麻醉操作病人仰卧后，测病人血压53／32mmhg，虽经立即得当处理，但场面惊险。预防：现在我们预防这种低血压的方法是:①一边进行麻醉，一边迅速应用500～1000ml晶体液进行中度水化；②严格调节麻醉平面尽量不超过T8;③早期积极应用升压药物。
(2)仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征的出现，是由于子宫（胎儿、羊水、胎盘）在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，阻碍血流回心，其症状主要表现为头晕、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、打哈欠，检查血压降低、脉率加快等。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，立即将右臀部垫高，使子宫左移，解除下腔静脉压迫，快速输液，综合处理，症状即可好转。但我们观察注意到，现在行CSEA，我们也常规将手术台左侧倾斜15～20°左右，但对减少仰卧位低血压综合征的发生没取得很好的预防效果。
(3)阻滞平面的调节:阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。麻醉药注入蛛网膜下腔，要在很短的时间内主动调节和控制麻醉平面达到手术所需要的范围，但必须避免平面过高。这不仅关系到麻醉成败，且与病人安危有密切关系。影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多[3]，如穿剌间隙的高低，病人体位，病人身长，麻醉药本身的性能，剂量，浓度，容量和比重，以及注药速度、针尖斜面口方向和脊柱生理弯曲度的变化。我们在施行CSEA过程中发现，如果阻滞平面超过T10，病人的收缩血压比原基础压下降30%左右；阻滞平面超过T8～T5病人的收缩血压比原基础压下降40～50%左右；由于孕妇的脊柱生理弯曲度发生了变化，蛛网膜下腔注入麻醉药后，阻滞平面上升很快，但与针尖斜面方向关联不太大，但与使用脊麻药的容积和性质有好大的关系，等比重比重比重麻醉药阻滞平面上升快，我们在剖宫产手术麻醉中，使用0.75%左旋布比卡因1ml（7.5mg）十10%葡萄糖1ml（重比重），能维持麻醉时间在1小时～1.5内，手术病人的麻醉阻滞平面控制在T10以下，血压比较平稳。
(4)液体术中输液的重要性早已被人们认识[4]，因为麻醉、手术中病人不断地进行水代谢，如不相应地补充水、电解质、胶体液，机体功能将发生紊乱。液体预扩容在防止手术低血压中的作用目前认为是施行CSEA行急性剖宫产者比较适合的方法，晶体液预扩容可以减少麻醉中、后低血压的发生率，在急性剖宫产病人实施CSEA前应尽快给予晶体液预扩容，而不是等待一定容量补充后才实施麻醉。不管使用晶体或胶体液预扩容，均必须有足够的量，才能显著增加心排出量，以有效地防止CSEA时的低血压。我们观察到：实施CSEA行剖宫产手术中，病人的输液量比较大，一般需要1500～2000ml液体／小时，而且单纯使用晶体液较难维持血压的稳定，而需用一定量的胶体液及升压药，才能很好维持病人血压的稳定。
五、体会总之，使用CSEA行剖宫产手术，有它的优点，也有它的不足之处，但只要我们充分认识到CSEA的不足之处，加强麻醉管理，CSEA不失是剖宫产手术的一种较好的麻醉方式，也是比较安全的。
参考文献
[1]刘俊杰、赵俊主编.现代麻醉学.第54章，765页
[2]刘俊杰、赵俊主编.现代麻醉学.第54章，776页
[3]刘俊杰、赵俊主编.现代麻醉学.第39章，583页
[4]刘俊杰、赵俊主编.现代麻醉学.第73章，965页