（上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心上海200231）
【摘要】分析长桥街道社区卫生服务中心“1+1+1”签约人群中老年人占比、签约组合内二三级医院明细、区域内预约转诊、延伸处方和慢病长处方、满意度测评，提出可行性建议，完善分级诊疗模式，提升家庭医生责任制服务质量。
【关键词】1+1+1签约；社区卫生服务；分级诊疗模式
【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）10-0344-03
徐汇区长桥街道社区卫生服务中心聚焦医改，夯实家庭医生制服务，针对社区“1+1+1”签约试点工作开展调研，旨在推进中心的家庭医生制度建设，提高医疗服务能力，提升服务内涵和品质，完善合理分级诊疗模式。
1.背景目的
根据上海市社区卫生服务综合改革精神，为做实家庭医生与居民签约服务关系，构建以家庭医生为基础的分级诊疗，进一步夯实社区卫生服务网底与基础作用，使居民能够获得安全、便捷、可及、有效的卫生服务。长桥街道社区卫生服务中心根据徐府发【2015】28号《徐汇区关于进一步推进社区卫生服务综合改革与发展的实施意见》的要求，开展“1+1+1”的签约医疗机构组合服务。
2.具体实施
2.1准备阶段，2015年6月—2015年12月
“1+1+1”签约试点准备：顺利通过深化社区卫生服务改革试点申报、遴选；制定签约流程与细则；提供家庭医生信息；协调信息化支撑并正式启动。
2.2实施阶段，2016年1月—2016年10月
一是管理方面：召开中心党政班子专题研究；中心办公会议进行专题部署；成立中心领导小组和工作小组；徐卫长中心[2016]1号发文。
二是宣传方面：开展宣传动员；制作“1+1+1”签约宣传折页、易拉宝等，下发团队与居委；中心显示屏滚动播出“1+1+1”签约的宣传内容。
三是信息方面：做好家庭医生实名认证；备足以NFC为形式的居民健康卡；对家庭医生进行签约系统操作平台培训；与中智公司协调信息化相关设置，便于统计、测算、考核、管理。
四是实施操作：根据沪卫计基层〔2016〕3号文件要求，自2016年3月起进行试点进展定期上报制度，每月5日之前上报。家庭医生引导符合条件的居民主动签约，逐步实现签约覆盖，提高签约后居民就诊的依从性。
2.3评估阶段，2016年11月——2016年12月
评估成果：“1+1+1”签约对象的满意度，评估分级诊疗的初步成效。
3.结果
3.1“1+1+1”签约
截止2016年10月31日，中心15位家庭医生完成“1+1+1”签约10107人，其中60周岁以上8414人，占已签约总人数83.25%，占长桥社区老年人总数26.3%。已签约二、三级医院明细见表1、表2。
3.3延伸处方
延伸处方是家庭医生转诊至上级医疗机构就诊的患者回到社区就诊时，家庭医生可延续上级医疗机构用药医嘱中的相同药品，在社区卫生服务中心收费，支付费用额度享受社区卫生服务中心的标准，第三方送药上门。延伸处方药物目录随着工作推进，品种将逐步调整扩大。延伸处方开具情况见表4。
4.分析
社区卫生服务机构的就诊患者是社区卫生服务的最终受益者，也是社区卫生服务的需方代言人，就诊患者对所在地区社区卫生服务和综合改革的评价及建议具有很强的针对性和现实参考价值[1]。
4.1“1+1+1”签约数据显示
60周岁以上占已签约总人数83.25%，超过4/5的比例，提示签约对象以老年人为主，与社区诊治对象多为老年人相符，也符合老年人对于医疗需求较大的现况。
4.2签约二三级医院统计数据显示
二级医院中，徐中心占70.55%，三级医院中，中山医院占76.12%，均3/4左右，提示签约居民首选医疗技术雄厚、医疗资源丰富、综合能力较强的医疗单位，其次考虑交通便捷、就诊习惯等。
4.3预约转诊数据显示
区域内成功预约转诊三级医院占84.73%，说明三级医院在预约转诊中占有明显优势，其中第六人民医院预约转诊占57.94%，占一半以上。分析如下：一是第六人民医院普通门诊和专家门诊全开放，特别是紧俏专家号源，签约居民可优先；二是第六人民医院是综合性医疗单位，相比专科性医院对于签约居民来说病种覆盖面更广。
4.4延伸处方及慢性病长处方数据显示
开具的慢性病长处方张数是延伸处方张数的6.8倍，接近7倍，提示社区开展的慢性病长处方基本能满足社区居民对于慢性病配药的需求；延伸处方平均金额与慢性病长处方金额之比为1.48，接近1.5，提示二三级医院开具的药品价格普遍高于社区开具的药品价格。
4.5满意度测评数据显示
非常满意占87.8%，接近90%，提示绝大多数签约居民非常满意“1+1+1”签约服务所包含的预约转诊、延伸处方和慢性病长处方。切实解决了老百姓看病贵、看病难问题。
5.遇到问题与建议
5.1慢性病长处方与慢病随访有待于进一步整合
目前，慢性病管理方式已逐步向门诊随访管理倾斜，而慢性病分级随访管理要求频次部分是每月一次，家庭医生有时为了管理慢性病方便不愿开具超过一个月的药量，这就引发长处方实施与慢性病管理之间的矛盾。建议相关部门多方协调以助高效规范的管理慢性病患者，提高医疗体系的服务效率。
5.2医保额度有待于进一步合理规划
目前医保额度分配有限定，签约患者长处方配药方便的话，社区卫生服务中心医保压力大，这样会出现患者希望药物品种增加与社区卫生服务中心增加品种后医保金额增加之间的矛盾，即开展长处方的同时，担心医保额度超标。建议通过信息化手段科学、合理、规范设定长处方医保额度，家庭医生引导签约对象合理用药，进一步完善医保费用管理。针对药品价格问题，建议从规范基本药物采购机制入手，建立批量采购、量价挂钩、招采合一等机制，切实降低药品价格。
5.3签约途径有待于进一步优化
随着人口的老龄化和老年人慢性病发病率的提高[2]，老年人群对于医疗的需求逐年上升。由于社区慢性疾病诊疗的特殊性，家庭医生一般情况需开展社区登门诊疗和进行随访工作[3]。目前1+1+1签约流程仅限于中心或卫生服务站操作，建议保证数据在系统之间传递交互安全有效的前提下，新增移动上门签约这一途径，提供签约对象便捷的同时可提高家庭医生的工作效率和质量。
5.4延伸处方目录有待于进一步稳定
社区就诊患者中老年人居多，对社区卫生服务的需求和利用多，但经济承受能力弱。延长处方缓解了药品种类和数量问题，减轻了部分经济压力，切实改善配药难配药贵问题。目前，延伸处方目录中的药品由于生产厂家或剂型或剂量调整，对应编码更换，患者必须再次前往二三级医院重新开具同一个药品，再回到家庭医生处继续延伸处方。建议根据需求，拓展延伸处方目录，结构合理，适宜性强，相对稳定，减少患者往返。
【参考文献】
[1]梁万年，王红，杨兴华.中国城市社区卫生服务评价指标体系的建立[J].中国卫生事业管理，2002，18（8）：460-462.
[2]屈健宁，陈明，梅浙川，等.基于区域卫生信息平台的社区医疗服务模式[J].中国数字医学，2012，7（7）：36-38.
[3]吴克明，陈艳，王影，等.基于移动医疗技术分级诊疗平台的建设与应用[J].中国医药指南，2016，14（22）：293-294.
作者简介：唐兢，1973年12月，女，上海，大学本科，主任医师，全科医学.