【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）04-029-02
1资料和方法
2008年1月-2009年12月，我院住院分娩产妇4210例。剖宫产术分娩481例，其中剖宫产术胎儿娩出困难28例，年龄18-42岁。剖宫产指征：高龄初产6例；头盆不称8例；胎儿宫内窘迫5例；过期妊娠4例；疤痕子宫2例；社会因素（自愿要求）2例；双子宫双胎妊娠1例。所有产妇均采取子宫下段横切剖宫术，持续硬膜外麻醉。
2结果
胎头高浮出头困难15例；胎儿头深入盆腔6例；胎儿过大2例；双子宫双胎妊娠子宫下段横切产钳助产1例；疤痕子宫腹壁与子宫前壁粘连致子宫下段切口受限2例；麻醉效果不良2例。术中均紧急采取：产钳助产、扩大腹壁或子宫切口、下推宫底、上托胎肩或一足牵引等相应的应急措施。胎儿均安全娩出，2例新生儿苍白窒息，行新生儿窒息复苏成功，其他所有新生儿APGAR评分8-10分，产妇1例子宫后壁下段横形裂伤约6cm，未达浆膜层。2例胎头深入盆腔产钳助产，子宫切口左侧纵形撕裂约4-5cm，其余均未发生血管损伤及切口撕裂伤。
3讨论
顺利娩出胎儿是剖宫产术最重要的步骤和最基本的目的，亦是剖宫产术成功的关键；杜绝母儿损伤则是剖宫产术最根本的原则。大多数胎儿都能顺利分娩，但如果术前对母儿情况估计不足，术中胎儿娩出困难，出现措手不及的情况，甚至损伤胎儿，严重者可导致新生儿窒息、颅内出血或新生儿死亡。回顾我院2年来28例剖宫产术胎儿娩出困难的原因分析，大致为：（1）腹壁或子宫切口过小，对胎儿大小估计不足，或者子宫下段较窄。（2）子宫切口位置选择不当，过高或过低均不利于胎儿娩出，应根据胎先露的高低而决定。（3）胎头高浮。（4）胎头深深固定，嵌于盆腔。（5）巨大儿、切口相对较小。（6）麻醉效果不良，腹肌及子宫松弛不佳。（7）子宫畸形，单角子宫、双子宫双妊娠，子宫下段较窄，形成不良等。手术当中应做到有条不紊，理论与实践相结合，按照分娩机转以科学的手法正确掌握娩头、牵臀的方式。避免操之过急，用力粗暴，造成母体及胎儿损伤。术前根据腹壁的厚薄、腹部的弹性伸展度以及胎儿大小，充分估计切口长度。子宫下段切口高低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大经线所在水平。入盆深者切口宜低，胎头高浮者切口宜高，如下段形成不良或较窄，为避免损伤两侧子宫血管，可以双侧圆韧带为标志，弧形向上延伸。向两侧延长切口不可能时，可在上下切缘各作2-3处放射状1-2cm小切口，以扩大切口周径，利于胎儿娩出。胎头高浮者，应选用较高的切口（不应超过子宫下段与宫体交界下2cm处）。破膜后先吸净羊水，既可减少羊水栓塞和新生儿吸入性肺炎的发生，还可使宫腔内压、容积缩小，诱发宫缩，同时助手下推宫底，促使胎儿下降。当胎头降至子宫切口时，术者才可右手探入宫腔娩出胎头，或术者探入宫腔之右手钩住胎儿下颌角，将胎头向下拉到切口处娩出胎头。托胎头时助手将子宫切口上缘上推，避免胎头滑入宫腔或腹腔内，增加胎儿娩出困难。总之，利用术者的右手、上推子宫切口上缘、下推宫底三种力量同时进行，很容易娩出胎儿。如胎儿最低点位于坐骨棘水平以下，并深深嵌在骨盆腔内，是娩头困难最常见的情况，应采取以下应急措施：（1）选择较低子宫下段弧形切口，即子宫下段与宫体交界处下约4cm处，可增加切口长度约3-4cm，利于胎头娩出。（2）在麻醉师许可下，取头低臀高位，可借助重力向下的关系，以利于手术者从盆腔内娩出胎头。（3）上托胎肩：术者用双手食、中二指的合力上托胎肩，或手术台下助手外阴消毒后从阴道上推胎头，以助胎头娩出。（4）如胎头嵌入盆腔较紧，强行以手法将胎儿娩出，可能造成胎儿损伤，如颅骨骨折、颅内出血等，可选择子宫较高切口，以臀牵引娩出胎儿。如已行子宫下段横切口，则向宫体延长切口3-4cm，呈┴型，再牵胎足娩出。（5）产钳娩头：可用单叶产钳，左手握持产钳柄，在右手掌引导下徐徐插入胎头前方，右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处慢慢娩出。我院遇到的1例双子宫、双妊娠，因子宫下段较窄厚，即行┴型切口产钳助娩顺利。
总之，剖宫产术已成为世界上各国解决难产、挽救母儿生命最重要、最常见、最普及的产科手术。但剖宫产只是一种相对安全的手术，如何防治剖宫产术对母儿的损伤则更为重要。作为产科工作者，必须严格掌握剖宫产手术适应症，正确掌握各种技术操作，术中认真明确解剖关系，做到有条不紊、忙而不乱、决策正确、措施得当，最大限度的避免母体和胎儿的损伤。
参考文献
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