任立堂1王德印1李萍2(1黑龙江省鸡西市人民医院158100；2黑龙江省友谊县人民医院155800）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0226-01
【摘要】目的讨论经关节镜治疗胫骨平台骨折。方法根据患者临床表现结合检查结果进行关节镜治疗。结论随着关节镜技术的发展，近年来在关节镜辅助下，对部分胫骨平台骨折进行微创治疗已取得良好效果。
【关键词】经关节镜治疗胫骨平台骨折
胫骨上端与股骨髁接触的结构是胫骨平台，平台上有内、外侧半月板；前后交叉韧带等附着点。胫骨平台与股骨髁形成运动轨迹，胫骨平台是膝关节负重的重要结构，一旦发生骨折，平台内、外侧解剖关系破坏，平台与股骨髁接触应力将产生改变，临床上将出现疼痛，后期将形成骨关节炎。
胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使重力向下传导，两种力量可共同作用于膝部；又由于倒地时产生侧方扭力，往往造成胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，可使膝关节发生外翻或内翻，股骨髁的作用导致外侧或内侧平台塌陷骨折。
胫骨平台主要为骨松质组成，包裹该部位的皮质薄弱，不如毗邻的股骨髁皮质坚强，因此外力使胫骨平台和股骨髁相互撞击时，常引起胫骨平台骨折。胫骨外侧平台骨小梁分布密度不及内侧平台密集，骨质强度相对较弱，且膝外侧容易遭受侧方暴力，故外侧平台骨折较内侧平台骨折更为多见。由于胫骨外侧平台高且为凸面，而内侧平台相对较低且为凹面，因此内固定中螺钉从外侧向内侧置入时，应注意不要把螺钉打入内侧平台关节面。胫骨平台是一个复杂的三维解剖结构，关节面与胫骨干不垂直，向后倾斜10°～15°。我院自2008年9月至2011年9月采用关节镜下治疗胫骨平台骨折,恢复较好,现报告如下。
1临床资料
一般资料本组患者10例,其中男性8例,女行2例,年龄32～78岁，平均年龄55岁。均经过X线及CT检查明确诊断为胫骨平台骨折。
2诊断
胫骨平台骨折为关节内骨折，患肢检查可存在：膝关节肿胀、关节有积夜、浮髌征阳性；胫骨上端压痛明显、足底纵向叩痛明显；严重骨折者，关节畸形明显，活动障碍。诊断过程中要尽可能排除小腿神经血管损伤、骨筋膜室综合征；关于交叉韧带、侧副韧带、半月板等合并损伤，通常需要磁共振确诊。
胫骨平台骨折临床确诊主要依靠X线平片。X线平片的正位、侧位、斜位都很重要，不仅有助骨折分型，还有助正确设计手术切口位置和范围；部分X线平片有疑问的骨折可用CT进行横断面、冠状面、矢状面成像，对进一步明确骨折线、骨折程度非常有益。MRI对合并软组织损伤的评估比CT更具有优越性，可准确诊断半月板、韧带和关节软骨损伤，同时可发现隐性骨折。
3经关节镜治疗胫骨平台骨折
3.1适应证
关节镜下治疗胫骨平台骨折的适应证尚未完全统一。目前认为最适合用于治疗关节镜下复位经皮固定最适用于Schatzker分型I、Ⅱ、Ⅲ型，即外侧劈裂、外侧塌陷和外侧劈裂塌陷骨折，Ⅳ、V和Ⅵ型为高能量骨折，一般采用切开复位，偶尔用于一些移位很小的Ⅳ型平台骨折，V型和Ⅵ型一般不用镜下复位固定。
3.2手术操作
手术采用连续硬膜外麻醉，患肢驱血后用气囊止血带止血。麻醉成功后对关节腔进行仔细检查，了解半月板、交叉韧带损伤情况；了解平台关节面塌陷程度；完成各种治疗方案。
关节镜入路采用髌旁内外侧标准切口进入关节腔，生理盐水持续冲洗，清除血凝块和碎骨片，保持视野清晰，根据镜下显示情况进行相应的处理。
3.2.1胫骨平台塌陷骨折的处理在关节镜监视下于胫骨平台前下方3cm处用克氏针在塌陷骨折下钻直径3个孔，孔的深度要达到塌陷骨块中央，用骨刀连接3孔形成骨窗，钝性骨膜剥离器伸入骨窗，缓慢向上顶起塌陷骨块，关节镜观察复位效果，在确认骨折复位、关节面平整后，取植骨块填充塌陷骨折块抬起后所遗留的空腔，再用克氏针固定并沿克氏针置入骨松质螺钉固定骨折块。
3.2.2胫骨平台劈裂骨折的处理牵引患肢，反复屈曲关节，挤压骨折块；在关节镜下再用探钩或钝性骨膜剥离器进行撬拨帮助复位，镜下确认胫骨平台软骨面复位满意后，垂直骨折线钻入克氏针固定骨折块，C形臂X线机透视确认骨折块复位满意后，沿克氏针置入骨松质螺钉；镜下监视螺钉不侵入关节面。螺钉固定既要保证螺纹通过骨折线且关节面平整，又要保证骨折块不发生碎裂。对于儿童，螺钉应避免通过骨骺，以免导致骨骺过早闭合。
3.2.3胫骨平台塌陷+劈裂骨折遵循先处理塌陷骨折，再处理劈裂骨折的原则。
3.2.4其他对于半月板损伤者，可行修复成形术或切除术。如有交叉韧带完全断裂，因重建交叉韧带所建的骨隧道可能经过骨折线，界面螺钉不能牢固固定移植物，故应留待骨折愈合后Ⅱ期重建交叉韧带。交叉韧带部分损伤可不予特殊处理。交叉韧带胫骨止点撕脱骨折和侧副韧带断裂则应I期修复。
3.3术后处理
术后弹力绷带适度加压包扎，患肢支具固定，留置引流管于48h后拔出。按照关节内骨折固定后“早锻炼、晚负重”原则，麻醉清醒后可行股四头肌静力收缩，术后3～5d创伤反应减小后行持续被动运动(CPM)训练；6周后可以扶双拐下地行走，患肢不负重。3～4个月后X线片证实骨折愈合，可行患肢持重训练。
4讨论
胫骨平台骨折属于关节内骨折，恢复关节面结构是治疗目的。很多胫骨平台骨折多采用手术治疗。传统的手术治疗主要是切开复位钢板内固定，这类手术往往涉及关节囊，医源性损伤大；术后有关节粘连的可能。
随着关节镜技术的发展，近年来在关节镜辅助下，对部分胫骨平台骨折进行微创治疗已取得良好效果。这类手术只要骨折类型选择正确，就会充分显示微创手术的全部优点：①不切开关节囊，对膝关节周围软组织损伤最小化；②镜下完整检查平台关节面损伤整体情况;③准确评估和及时治疗合并韧带、半月板、软骨损伤；④关节腔灌洗清除腔内血凝块和碎骨片；⑤镜下直接监护螺钉与关节面关系，及时调整螺钉方向和位置。
经关节镜治疗胫骨平台骨折，手术创伤小，基本不暴露关节腔，术后并发症少，住院时间短，关节功能恢复快。Caspari等在1979-1984年间运用关节镜治疗29例胫骨平台骨折，结果认为：关节镜直视下可明确平台骨折和合并的软组织损伤，可及时处理，术后恢复快。Gill等又报道25例平台骨折在关节镜直视下复位并经皮固定，经过平均24个月随访，术前骨折块平均塌陷7．7mm(1～18mm)，最后一次随访平均塌陷0.8mm(0～5mm)；84％患者完全恢复了体育活动，没有固定失败、伤口感染、深静脉血栓形成等并发症。
参考文献
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[2]陈琼,任乐夫,张铁洪,沈为栋,张伟,彭伟.关节镜引导下胫骨平台骨折微创治疗[J].实用骨科杂志,2009年02期.
[3]彭扬国,欧耀芬.关节镜下治疗胫骨平台骨折的体会[J].中华创伤骨科杂志,2004年03期.