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【摘要】目的本文通过腔隙性脑梗塞的临床和MRI检查分析，进步明确腔隙性脑梗塞的临床特点、病因、分型以及影像学特征，提高对腔隙性脑梗塞诊治的认识，以便更好的预防脑卒中的发生。方法回顾性分析腔隙性脑梗死患者的MRI检查结果。结论MRI是诊断腔隙性脑梗死的有效方法，对提高脑室周围病灶的检出率，尤其是发现脑干、颅底、颅顶的病变具有一定的优势。
【关键词】腔隙性脑梗死；磁共振成像；分析
腔隙性脑梗死一般起病缓慢，症状逐渐出现。但约40％的患者可急性起病。约20％～25％的患者卒中前有TIA病史。腔隙综合征为腔隙性卒中的临床特点。典型的有纯运动性偏瘫，纯感觉性卒中，共济失调性轻瘫，构音障碍-笨手综合征及感觉运动性卒中等。以纯运动性偏瘫最常见，约占30％～60％。病灶的部位与临床表现关系密切。许多腔隙综；合征有梗死灶发生的典型解剖区域：纯运动性偏瘫多位于内囊后肢、脑桥或中脑大脑脚腹侧；纯感觉性卒中多位于丘脑后外侧核；感觉运动性卒中多在丘脑后外侧核邻近内囊后肢处；共济失调性轻瘫和构音不良-笨手综合征多在脑桥腹侧中上三分之一交界处和内囊膝部等。由于一些神经解剖结构与功能之间的复杂关系尚未完全明确，因此某些部位的腔隙灶尚不能满意解释。下面将腔隙性脑梗塞的临床与MRI诊断分析如下。
1临床概述
穿支动脉是脑动脉大分支的终动脉，管径在40～900μm，多数在100～500μm。易阻塞的穿支动脉多起自大脑中动脉、大脑后动脉和基底动脉，常见于豆纹动脉、丘脑穿支动脉、中脑旁中央动脉以及基底动脉的旁中央支等。来自大脑前动脉和椎动脉的穿支动脉阻塞较少。穿支动脉阻塞后，缺血的脑组织经水肿、细胞坏死、组织液化及巨噬细胞浸润等病理阶段，最后形成类圆形小囊腔，外周由增生的胶质纤维包绕形成囊壁，境界清楚。由于胶质纤维收缩，病变后期囊腔轻度皱缩。
2MRI影像学表现
腔隙性脑梗死在SE序列T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，PDWI上呈稍高信号（图1-4-11）。病灶的信号强度变化与病程关系密切。梗死灶的病理改变是由缺血水肿、细胞坏死向组织液化逐渐演变，因此病灶T1、T2的延长基本也呈渐进性发展，即病程愈长，T1WI上信号越低，T2WI上信号越高。在显示腔隙性脑梗死较早期的病理改变上，T2WI比T1WI敏感。梗死发生后1～7天的病灶，T2WI可以敏感发现，但T1WI却不能显示。T1WI上，病灶信号的明显降低大多出现于发病l周以后。随着组织坏死液化程度的逐渐加重，病灶T1WI低信号，T2WI高信号愈加显著，至囊腔形成阶段，则信号近似于脑脊液。梗死灶周围的胶质增生在PDWI和T2WI上呈高信号，通常在PDWI上易于显示，表现为较梗死灶中心信号稍高的环状影。在MRI上，病变进展期所显示的梗死灶通常较后期为大，这是由于灶周脑水肿和胶质增生引起T1、T2延长的缘故。至囊腔形成阶段，脑水肿消退，病灶范围缩小，呈边界清楚的小囊腔。与CT增强检查所见一样，MRI的GdDTPA增强检查，病变进展期可出现斑片状或环状强化。强化多见于梗死发生4天以后，90％出现于发病后2～4周。
MRI具有多方位，多序列成像功能，组织分辨率高以及无骨性伪影干扰等优点，在显示腔隙性脑梗死灶的部位、大小、数量、以及早期发现病灶等方面有重要临床意义。发生于小脑和脑干的腔隙性梗死，因后颅凹骨伪影的干扰，CT通常不能显示，但MRI容易发现（图1-4-12）。位于丘脑内侧，脑干边缘，小脑蚓部及侧脑室周围，白质的腔隙性梗死灶因邻近脑室或脑池，T2WI上易受脑脊液高信号的掩盖和部分容积效应的影响而被遗漏，采用FLAIR序列，可抑制脑室或蛛网膜下腔内的脑脊液信号，将病灶清楚显示出来。常规SE序列难以显示卒中发作后最初几小时的局限性脑缺血改变。DWI能敏感显示缺血早期细胞毒性水肿阶段的脑组织异常，发现卒中仅2小时的腔隙性缺血灶，同时可将新梗死灶与以前的梗死灶及脱髓鞘等病变区分开来。
3诊断与鉴别诊断
以脑卒中发病，表现腔隙综合征，影像为位于基底核、内囊、丘脑、脑干及放射冠等脑深部结构的腔隙状病灶，直径2～20mm，多数为5～10mm，MRI的T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，是腔隙性脑梗死典型的临床和影像学表现。颅内某些病变，如吸收期出血，脑瘤以及脑动脉大分支的阻塞，均可产生类似腔隙性脑梗死的临床表现，临床常可误诊。CT、MRI能显示这些病变各自的病理特点，可与腔隙性脑梗死区鉴别。因此，在腔隙性脑梗死的诊断以及与有类似临床表现病变的鉴别上，CT、MRI具有重要价值。
影像学上，腔隙性脑梗死应与有相似表现的血管周围间隙，陈旧性小出血灶以及某些脑内囊性病变相鉴别。血管周围间隙为穿支动脉及其分支周围的潜在间隙，从脑表面伴随穿支动脉进入脑实质，多分布于基底核区及颞叶内侧。在高血压等病理因素作用下，此间隙可扩大，并为脑脊液所充盈，从而在CT、MRI上显示出来。横断面上，扩大的血管周围间隙呈类圆形，CT上为低密度，MRIT1WI呈低信号，T2WI呈高信号，类似腔隙性脑梗死。血管周围间隙多见于基底核区下三分之一，直径一般不超过5mm，MRI各脉冲序列及加权像上均与脑脊液等信号；而腔隙性脑梗死多位于基底核区上三分之二，直径多大于5mm，在质子密度加权和FLAIR上信号高于脑脊液。根据二者各自的MRI特点，可以区分。MRI上，血肿吸收后周边常可见含铁血黄素沉着所形成的环状低信号带，尤以T2WI明显，具有特征性，不难鉴别。脑变性、中毒和脑炎病变后期常形成囊腔，可类似腔隙性脑梗死灶，仅凭影像表现有时难以区别，鉴别诊断应紧密结合病史、临床表现及其他检查资料综合分析。
参考文献：
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[2]范刚峰，张微微，黄勇华.影响脑微出血严重程度的危险因素分析.中国脑血管病杂志，2013，10（09）.