易定秀
(宜宾市第二人民医院病案统计科644000)
【摘要】目的DRGs改变了医疗费用实报实销制度，对控制医疗费用高速增长效果显著，将其指标用于医院等级评审也有相当的实用性，但它是事后评价；临床路径管理却是从病人入院就开始按照专家团队拟定的医治方案进行，可以保证病人的有效治疗，存在的问题是医院缺少实施临床路径的动力，最终结果缺少评价与约束。本文建议提升DRGs与临床路径协同作用，推动医疗改革向纵深发展。
【关键词】诊断相关分组(DRGs)临床路径质量指标
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）17-0033-02
DRGs(DiagnosisRelatedGroups)(疾病)诊断相关分组。1966年美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度和贫困医疗补偿制度，这本是福利于民的好事。但由于社会人口的老龄化，医疗新技术的不断出现和社会对医疗需求的日益增高，随之而来的是医疗费用的急剧上涨，大大超过了GDP的增长速度，给政府的财政支出带来巨大负担，迫使政府采取措施改变医疗费实报实销制度。由此，产生了诊断相关组－预付款制度DRGs-PPS，最终控制了医药费用的高速增长，平均住院日下降。目前已经有二十余个国家和地区按照DRGs付费。卫生部2011年8月2号《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作通知》。同月22日，卫生部再次下发了《卫生部关于推动农村合作医疗支付方式改革的指导意见》，鼓励各地参照疾病诊断相关分组(DRGs-PPS)付费模式。
一、诊断相关组－预付款制度(DRGs-PPS)
DRGs首先以出院病人的主要诊断(第一诊断)作为分组的依据，再在组内根据有无手术或操作分为手术组，操作组，内科组，接下来再根据病人年龄、伴随病，有无并发症及抢救等继续细分500-600个诊断相关组，分组工作都由计算机系统完成。DRG-PPS以每次住院为定价单元，原则上同一DRG组内的病种支付费用相同，如果病人费用超过DRGs预付费，超支部份由医院支付，否则，节余部分归医院收入。DRGs-PPS方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是，激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
二、DRGs用于医院绩效评价
医院收治的病人病情迵异，不同医院收治的病人更是千差万别，如何比较其医疗效果及病人的费用负担，一致是医院管理的难题，DRGs将复杂的疾病进行相关分组，实现了同组疾病在不同医院间的投入与效果的比较，如通过同区域同级医院间DRGs分组疾病的医疗费用及平均住院天数等指标的比较，可以评价医院绩效，如果医院医疗费用，平均住院日标高于DRGs的平均值，说明消耗大，减分；否则加分，大大提高了评价结果的准确性。美国、德国、法国常规的医疗服务绩效评价中，DRGs相关指标占据主要地位。DRGs评价医院绩效主要从以下几个方面:
评估内容相应指标
1.医疗服务的广度DRG组数
2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值(CMI值)
3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数
4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数
6.综合医院技术全面性的测评缺失专业和低分专业数量
虽然DRGs能有效控制费用的上涨，但也存在医疗质量下降等问题，如何实现医疗费用减少，又不降低医疗质量，由此，产生了临床路径。
三、临床路径管理与考核指标
临床路径(Clinicalpathway)是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性。临床路径由于是医疗、护理及相关专业人员针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，它使医务人员工作有章可循，使诊疗活动的流程规范化、标准化。用临床路径管理科室常见病、多发病会明显提高医疗护理质量，保障医疗安全，减少医疗差错的发生。国卫办医函〔2013〕210号国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知，要求建立完善绩效考核机制，加强临床路径质量管理与控制。并列出了统计考核指标
1.效率指标、平均住院，2.医疗质量与医疗安全指标。(1)临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率。(2)临床路径管理病种治愈及好转率。3.预防性抗菌药物使用率，临床路径管理病种单病种总费用。
四、临床路径管理存在的问题
1、由于资源不匹配，各医院在实施过程中打折扣，有的医院自行设计临床路径，有的医院为了减少药品在医疗过程中的消费比例，增加了多项服务内容，使得单病种医疗消费反而增加。
2、医生缺乏参与热情，实施效果无法评价。
3、考核指标收集难，在很多医院的信息系统中，没有相应的指标及数据支持。
五、解决的办法－加强DRGs与临床路径的协同管理，将临床路径常见病种纳入DRGs指标评价体系中
1、推行DRGs-PPS
从其它国家及台湾的情况看，临床路径的广泛开展都是在医保实行定额预付制(DRGs-PPS)之后，否则，医院对控制费用的增长，没有动力。只有推行DRs-PPS之后，控制成本才能成为医院的自觉行为，临床路径也才能成为医院的管理工具。
2、将DRGs广泛应用于医院等级评审及医院绩效的日常监管，在DRGs中，列出临床路径的常见病种进行监管。
DRGs指标中，包括了临床路径考核的主要指标，如平均住院日，平均费用等。在DRGs中列出临床路径的常见病种进行监管，对医院更有管理力度。为此需要重视医院病案及统计质量的提高，确保疾病编码及手术编码的准确性。
3、推进与DRGs、临床路径相匹配的信息系统建设，只有真实可靠的数据支持，上述工作才能推广。
总之，近年在国内兴起的DRGs、临床路径管理是医院改革向纵深发展的方向，但各自都有的长处与不足，将DRGs与临床路径管理同时推进，势必提升两者的协同作用，控制医疗费用快速增长，为民众提供优质的医疗服务。
参考文献
[1]范雯怡吴昕霞胥雪冬DRGs-PPS实施对临床路径工作的影响《医院管理论坛》2012年04期
[2]李明珍我院开展临床路径中存在的问题及解决方法《医药前沿》2012年第3期