杨立新赵天慧宋红参马芝倩陈艳(东南大学附属第二医院江苏南京210003)
【摘要】目的探讨高频超声引导在浅静脉穿刺中的临床应用价值。方法对212例拟浅静脉穿刺的患者，根据血管条件分为对照组98例（传统盲穿法）和超声组114例（高频超声实时引导下穿刺），比较两组穿刺成功率及并发症发生率。结果超声组一次穿刺成功111例99.11%，二次及二次以上成功1例0.89%，穿刺失败0例。对照组一次穿刺成功81例82.65%二次及二次以上成功12例12.24%穿刺失败5例5.10%。两组一次穿刺成功率、穿刺失败率、并发症发生率的差异均有统计学意义P<0.05。结论高频超声引导浅静脉穿刺对于传统盲穿法安全、成功率高、并发症少，有重要的临床应用价值。
【关键词】高频超声引导外周浅静脉穿刺成功率
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0044-01
肿瘤患者往往需要反复静脉穿刺进行化疗及支持治疗，静脉药瘾者经常自行进行静脉穿刺用药，药物刺激及反复穿刺引静脉炎，静脉弹性差脆性增加，部分浅静脉闭塞，此类患者浅静脉输液穿刺成功率相对较低，且穿刺时不易固定；肥胖的患者，皮下脂肪较厚，浅静脉位置较深穿刺亦不易成功。目前医患关系比较紧张，多次穿刺不成功、化疗药物外溢造成组织损伤容易引起矛盾、纠纷及医疗事故。针对这类患者的血管特点，2012年4月～2013年8月，对血管条件差的患者采取高频超声引导穿刺，提高了浅静脉穿刺的成功率及患者满意度，减轻了患者疼痛，减少矛盾、纠纷及医疗事故。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择东南大学附属第二医院2012年4月至2013年8月门诊及住院拟行浅静脉穿刺的患者212例，男123例，女99例;年龄35～79岁，中位数年龄56岁。入选标准：患者为之前化疗4～7个周期，长期自行静脉用药者，肥胖患者；患者知情同意；精神神志正常，听力语音表达能力理解能力正常;无其他严重并发症，无感觉异常；生活能自理;非化疗药物，行对症治疗输液。血管条件良好者（可肉眼观察和触摸到浅静脉，且局部无感染，皮肤破损等影响穿刺的因素）98例作为对照组，采用传统盲穿法进行穿刺，血管条件差者114例作为超声组，采用高频超声实时引导下穿刺。对照组年龄（45.6±5.4）岁，超声组年龄（46.9±6.4）岁，两组比较差异无统计学意义>0.05。
1.2仪器、穿刺材料
使用ESAOTEDU4型、SonoSiteMicroMaxx型便携式彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵高频探头，频率8～10MHz。针具：一次性使用静脉留置针（威海洁瑞医用制品有限公司，国食药监械（准）字2010第3153435号，规格：20G×2mm/Z-G）；一次性使用静脉输液针（威海洁瑞医用制品有限公司，国食药监械（准）字2011第3151135号，规格：0.7×22.5TWLB）。
1.3方法
超声组均由具备5年以上工作经验的2名超声科医师操作，对照组均由高年资的2名主管护师操作。针具选择：输入高渗、刺激性强的药物(如甘露醇)及需快速推入的药物（如超声造影剂）时，一次性使用静脉留置针，其余选一次性使用静脉输液针。止血带一般应距穿刺点10～15cm，压力在10.7～16.0kPa为佳，扎止血带时间40～120秒[1]。超声组：术前超声常规探查患者上臂动脉及静脉的分布情况，测量静脉的内径、距体表深度，观察血管内膜是否粗糙，血管内是否有血栓等情况，选择位置较浅，内径较宽、通畅，附近没有分支静脉，确定穿刺点，于超声实时引导下刺入静脉，由于上臂静脉通常较细超声观察穿刺针及所穿刺静脉时容易受到容积效应的影响，因此应在纵切面和横切面上同时观察穿刺针与静脉的位置，确保准确的穿刺角度。对照组：采用传统盲穿法置管，扎止血带后，先从穿刺部位远心端方向推揉或嘱患者反复用力握拳松拳，浅静脉可见或可触摸到时，将其穿刺点部皮肤绷紧并固定，防止血管滑动，进行进针。
1.4统计学方法：
采用SPSS18.0统计学软件，计量资料用-x±s表示采用统计学软件进行数据处理，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1穿刺静脉选择：
本组212例中选择手背静脉116例，肘正中静脉30例，贵要静脉36例,头静脉28例；右上肢浅静脉93例，左上肢浅静脉117例。2例静脉药瘾者，超声于四肢无法查到可以穿刺的浅静脉，放弃经浅静脉穿刺，改超声引导深静脉置管。
2.2两组患者穿刺成功率、穿刺失败率比较。见表1。
表1两组患者穿刺成功率、失败率[n（%）]
穿刺失败5例改为超声引导穿刺成功。
2.3两组并发症的比较
超声组无一例出现皮下出血及输液过程中液体外渗；对照组为4例因反复穿刺局部皮下少量出血，2例在输液过程中液体溢出到局部软组织中，终止输液重新穿刺。（x2=5.0253，P=0.0250）
3讨论
浅静脉穿刺多采用体外肉眼观察和触摸估计的方法对血管进行评估后穿刺，然而水肿、肥胖、反复化疗、静脉药瘾以及由于长期输液浅静脉破坏严重等给穿刺带来极大的困难。尤其是恶性肿瘤患者经反复浅静脉化疗及支持治疗后，静脉颜色加深发黑，管壁弹性下降甚至僵硬，管腔狭窄脆性大，血液黏滞度高血流慢反复对该静脉穿刺操作，不仅对血管损伤大，使血管修复慢，而且增加了患者对疼痛的敏感度。对于中晚期恶性肿瘤患者，静脉保护程度直接关系到患者疾病治疗的进程及享受到的生命质量[2]。
近年来,超声定位或引导穿刺技术在临床的应用日益广泛,既往研究认为超声引导中心静脉置管可为穿刺提供快速、安全和有效的技术支持。本研究将超声引导运用于浅静脉穿刺,发现超声组的一次成功率高达100%,术后并发症发生率亦明显低于对照组。对照组5例失败患者后采用超声引导穿刺,均取得一次穿刺成功,说明超声引导浅静脉穿刺术不仅在一次成功率明显对照组,而且在疑难病例的临床操作中具有明显的优越性,可作为常规直视下浅静脉穿刺困难患者的补救措施。本研究的结果和国外学者Oguzkurt等[3]及Costantino等[4]的报道相似。超声引导可帮助操作者准确判断穿刺静脉的深度、走行，有效避免穿刺损伤血管壁，提高一次穿刺成功率，减少反复穿刺，降低穿刺部位软组织损伤的几率，减少局部血肿形成，与Nichols等[5]利用超声引导上臂浅静脉置入PICC管及曾燕荣[6]超声引导下颈内静脉穿刺置管所得结论一致。2例超声组放弃经浅静脉穿刺病例为静脉药瘾者,超声于四肢无法查到可以穿刺的浅静脉,虽然放弃,但及早发现并未增加患者痛苦，随后成功改行超声引导下深静脉置管，避免了不必要的矛盾、纠纷。
综上所述,超声引导下浅静脉穿刺克服了盲穿的弊端,可提高穿刺成功率同时减少并发症，具有成功率高、安全的优点。对于多次化疗,药物性血管炎严重,血管显露差,管壁弹性差,顺应性低的病例,也能迅速、准确地实施穿刺置管。同时,可在术前充分评估无法行浅静脉穿刺的,及时建议临床改深静脉置管方式。
参考文献
[1]李蔓玲.扎止血带时间长短对浅静脉穿刺成功率的影响[J].护理研究,2001,(03):168-169.
[2]张荔,潘婷.晚期癌症患者静脉管理的重要性[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2011,(02):22-24.
[3]OGUZKURTL,TERCANF,KARAG,etal.US-guidedplacementoftemporaryinternaljugularveincatheters:immediatetechnicalsuccessandcomplicationsinnormalandhigh-riskpatients[J].EurJRadiol,2005,55(1):125-129.
[4]COSTANTINOTG,PARIKHAK,SATZWA,etal.Ultrasonography-guidedperipheralintravenousaccessversustraditionalapproachesinpatientswithdifficultintravenousaccess[J].AnnEmergMed,2005,46(5):456-461.
[5]NICHOLSI,HUMPHREYJP.Theefficacyofupperarmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersusingbedsideultrasoundandmicrointroducertechnique[J].JInfusNurs,2008,31(3):165-176.
[6]曾燕荣,王淑华,甄根深,等.超声引导下颈内静脉穿刺置管的临床应用体会[J].临床荟萃,2013,(07):786-787.