耿丽娜张杰孙聪聪（山东省东营市胜利油田中心医院肝胆外科山东东营257034）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0332-02
随着人口的老龄化，老年乳腺癌的发病率正在增加，老年乳腺癌有其独特的生物学特性，因此寻找适合老年乳腺癌的治疗策略尤为重要。国外研究资料显示，经长期随访观察发现保留乳房手术与传统根治性乳房切除手术在复发生存率和总生存率上不存在显著性差异。保乳手术缩小了手术范围,改善了形体效果,保持了上肢功能,提高了患者生活质量。因此保留乳房的综合治疗已成为目前治疗早期乳腺癌的主要方法之一。对我院2007年1月-2010年3月间的40例老年乳腺癌患者保乳手术治疗的病例进行回顾性总结,观察老年乳腺癌保乳手术治疗的效果，为老年乳腺癌保乳手术治疗和护理提供经验。
1资料与方法
1.1一般资料保乳手术组40例患者。均为女性,所有患者均为60岁以上，均有明确的术后病理诊断，除外肿瘤切缘阳性患者，按2002年美国癌症研究联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)乳腺癌TNM分期:I期28例,IIA期9例,IIB期3例,肿瘤最大直径4cm,肿瘤最小直径1cm,其中<2cm20例,2.1-3.0cm9例,3.1-4.0cm11例。
1.2手术方法保乳手术组40例患者均行保乳手术，即乳腺癌局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫术。术中切缘距肿瘤2～3cm以上，并且冰冻切缘阴性。
1.3化疗保乳手术组40例患者均行术后化疗，其中有2例患者因年老体弱术后口服来曲唑1年,其余均行静脉全身化疗,CMF、CEF或TE方案,术后1～2周开始化疗，化疗6周期。
1.4放疗照射量应为能杀灭癌细胞，但不产生乳房变形及纤维化。保乳手术组40例中,均在术后半年内接受放疗。照射靶区包括同侧乳腺及区域淋巴引流区。改良根治术组方案同保乳手术组。照射靶区包括胸壁、内乳淋巴引流区。
1.5术后随访全部病例均定期随访,术后2年内每3个月一次,每年对患者行双侧乳房钼靶x线照相、乳房及腹部B超、x线胸片检查。保乳手术组对切口瘢痕3cm内的皮肤、皮下及乳腺腺体内的复发定为局部复发;皮下的复发定为局部复发。
2结果
2.1随访结果及近期疗效保乳手术组手术过程顺利，术中出血不多，无意外发生,术后恢复良好，于2～7天拔除腋窝引流管,切口均Ⅰ期愈合。全组经24个月中位随访期(范围10-36个月),无局部复发及远处转全部生存。
2.2并发症保乳手术组40例乳腺癌患者，术后并发皮下积液1例，轻度皮瓣坏死1例，患侧上肢水肿1例，并发症发生率为13.3%;
2.3术后美容效果按照JCRT标准评价，40例保乳手术的老年乳腺癌患者美容效果优秀18例，良好21例，一般1例，优良率为97.5%;
3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在西方国家，65岁以上的老年乳腺癌患者约占43%.从1991年开始，保乳治疗成为早期乳腺癌的外科治疗方法之一，该方法是指切除肿瘤及周围一些正常组织而保留大部分乳房，术后辅助放疗。国外循证医学和国内早期乳腺癌协作组的研究报告指出，保乳手术与全乳切除的手术具有几乎相同的无病生存率和总生存率，保乳手术也就渐渐成为早期乳腺癌患者首选的手术方式。
老年乳腺癌患者具有其独特的生理特点，新陈代谢低，手术恢复慢，局部复发率相对更低，且常合并有糖尿病、高血压、心脏病等基础性疾病，对手术的耐受力不及年轻患者，术后身体恢复较慢。传统的根治术创伤较大，且术后伴较高的并发症发生率。这些患者的手术风险相对更大，选择一种恰当的手术方式对患者的预后具有更大的意义。保乳手术具有创伤小、恢复快等特点,在老年乳腺癌患者的治疗上存在优势。
随着生活水平提高，老年乳腺癌患者也有了更多追求美的要求。乳腺癌保乳手术的另一个重要优势是美容效果好。本研究保乳手术组美容效果优良率为97.5%。因此老年乳腺癌行保乳手术同样不影响总生存率并且有较低的局部复发率。
由于老年人对癌症的恐惧，心里负担重，不易沟通，所以术前术后的护理非常重要。
术前护理
(1)提供多方面的生活护理。
①指导病人进食高营养、易消化食物，注意食物的色、香、味，增加病人的食欲，以满足机体营养的需要，并储备能量，达到耐受手术的目的。②养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻剂。
(2)术前准备工作。
①完善有关检查。②静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦。因术后患侧肢体不宜行静脉穿刺。③做好手术区皮肤的准备，特别是腋窝处，应先用肥皂水清洗干净后，用无菌剪刀平皮肤剪去腋毛，再扑上滑石粉，绷紧皮肤，用备皮刀剃净，避免损伤皮肤。
(3)加强卫生宣教，提供心理支持。
由于病人及家属均担心手术效果，加之经济负担过重，表现出焦虑、沮丧情绪，责任护士要关心、体贴病人，了解病人的心理状态，耐心倾听病人的诉说，并给予帮助，对了解病情者要向其介绍有关乳腺癌的治疗进展及成活率方面的信息和有关疾病与手术知识，增强病人的治疗信心;责任护士要多接触病人，建立良好的护患关系，提供安静舒适的环境，配合医生适当使用镇静止痛药物，改善病人不良的情绪，保证休息与睡眠，使机体处于接受手术的最佳状态
术后护理
(1)严密观察病情变化。病人在连续硬膜外麻醉及静脉复合麻醉下施行手术，术毕回病房后应给予平卧位，严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。
(2)防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬高。术后3天开始帮助病人活动上肢，先由肘部开始逐渐扩展到肩部。锻炼方法为自己进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢体血液循环。
(3)加强心理护理。由于多数病人情绪极其低落，表现出烦躁、自卑，甚至缺乏治疗信心。护士除应主动与病人沟通并得到病人的充分信任外，还应尽可能采用她们最容易接受的实施方式，勤巡视、多交谈，介绍治疗的必要性和重要性，宣教化疗和放疗的不良反应及其并发症的预防措施。
(4)协助生活护理。术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应依照Orem的自理模式给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。
(5)饮食护理。术后病人的饮食相当重要，除需增加热量外，还应增加蛋白质、维生素和无机盐，以促进组织生长及伤口愈合。
(6)出院指导。出院指导是整体护理的重要内容之一，对帮助病人认识和预防疾病、促进和恢复健康起到一定作用。在护理和治疗中，向病人宣教康复知识，包括合理饮食、手术侧肢体的功能锻炼。及时复诊，定期化疗和放疗，把治疗和护理方案记录于出院病历上，嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。
参考文献
[1]ArriagadaR,LeMG,Contesso.G,etal.Predictivefactorsforlocalrecurrencein2006patientswithsurgicallyresectedsmallbreastcancer[J].AnnOncol,2002,13:1404-1413.
[2]张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J]．中华肿瘤学杂志，2005，27(11):680-684．