刘云芳
【摘要】目的:了解艾滋病与结核的发病过程,与淋巴细胞计数（T-CD4）的高低有直接关系；在不同的T-CD4细胞水平上，肺外结核的发生率是不一样的。方法:就结核病的病原学，发病机理，临床常表现的多样性进行概述。讨论机体在感染HIV病毒后；自身免疫功能低下；易发生重叠感染,反复感染,多部位感染；病情的复杂性；结果:有效的预防、治疗，可以降低结核的发病率，感染死亡率。
【关键词】艾滋病；T-CD4；高效抗反转录病毒治疗（ART）；抗反转录病毒治疗；严重免疫抑制；免疫重建炎症综合症（IRIS）
【中图分类号】R631【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0324-021
1分支杆菌感染病原学：结核分支杆菌、鸟分支杆菌
1.1结核分支杆菌：
1.1.1艾滋病混合感染结核的特点：结核是艾滋病最常见的疾病，而且是导致艾滋病死亡的主要原因，结核可以发生在HIV感染的任何阶段，但是经常发生在HIV感染的早期，艾滋病多合并播散型和肺外结核。肺结核的胸片表现不典型，结核菌检查阳性率低，结核菌素试验阳性率低，艾滋病合并结核病的症状呈非特异性，如果病人咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降，病人可以有发热、盗汗、体重下降或不适但也可能是由于艾滋病的消耗综合症、鸟分支杆菌复合群（MAC）、巨细胞病毒视网膜炎（CMV）或其他的机会性感染；有文献报道有26-42%的HIV感染结核的患者可发生结核菌性败血症，对于T-CD4＜100的患者阳性率更高。故推荐对于所有的怀疑结核感染的HIV感染者行血结核菌培养，因一旦获得阳性结果即取得了确凿的细菌学证据。结核不论是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多；二者在流行上有相互促进的作用，结核感染者容易感染HIV，因为感染结核后肉芽肿活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子，可以激活并促进HIV在T细胞内繁殖，故结核患者的HIV感染率比一般社会人群的HIV感染率高；而HIV感染者也容易感染结核，主要机制是HIV感染引起T淋巴细胞功能下降、数量减少，导致机体免疫功能下降或丧失，所以艾滋病患者结核感染率也比一般人群的感染率高。全球HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加，其结果必然导致二者混合感染率增加。HIV/结核混合感染比单纯的结核感染者发生活动性结核病的危险性增加，单纯结核菌感染者，只有5-10%发展为活动性结核病。由于细胞免疫有防御结核病的作用，T-CD4在结核病免疫中发挥主导作用。结核感染者混合感染HIV后，机制T-CD4明显减少，对结核菌的杀伤作用明显下降，导致结核菌大量繁殖而发生结核病，若同时感染HIV，在其一生中发展成结核病的比例高达50%。HIV感染者合并结核，加重了HIV感染者的疾病负担，必然加速HIV感染的进程，缩短其期望寿命。
1.1.2发病方式：a、内源性复燃：感染HIV的病人，由于机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继法性结核病。b、外源性在感染：艾滋病病人由于机制免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。c、原发感染：多发生于结核病疫较低的国家和地区，HIV感染者在感染结核菌后，可发生原发性结核病。
1.1.3结核对HIV的作用：结核病人的单核细胞，感染HIV的易感性增高，机体感染结核菌后，可诱导r干扰素（IFN-r）、白细胞介素1、2（IL-1、2）、肿瘤坏死因子（TNF）等因子释放。这些因子可以增强HIV的复制，结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖（LAM），是HIV复制有力的诱导剂，结核菌和PPD可诱导单核细胞内HIVRNA增加，P24产量增加；结核病能降低HIV感染者的T-CD4，增加HIV病毒载量6-7倍，促进艾滋病的病程和恶化。
1.1.4艾滋病合并结核病的诊断：a、肺结核的诊断：症状和病史，不论是否合并有艾滋病，肺结核的症状是相同的即：超过3周的咳嗽，盗汗和发热，食欲和体重下降，疲劳和乏力，胸痛，咯血；其他部位的结核在艾滋病中更常见。体征：无特异性；实验室检查：痰涂片和痰培养，但是痰涂片抗酸染色阴性率约在HIV阳性的肺结核的病人是50%，明显高于HIV阴性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片阳性或两次均阴性，而且经过广谱抗生素治疗一周仍咳嗽要考虑再行胸片检查。合并艾滋病的肺结核胸片特点：在HIV感染的早期，胸片是典型的，上肺叶的渗出，两侧的渗出，空洞形成，肺纤维化；在HIV感染晚期即艾滋病期：是不典型的，在下肺叶间质性渗出，没有空洞形成，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多；如：T-CD4>300，肺结核呈典型改变；T-CD4<300,病变呈播散型，播及两肺或其他器官，有的呈进行性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润。T-CD4<200，4%的病人发生菌血症。T-CD4<100，49%的病人发生菌血症。粟粒性结核：粟粒性结核来源于血型播散；病人出现发热、盗汗、体重下降、肝脾增大；胸片显示：弥漫性、均匀分布的小的粟粒状结节；全血细胞减少。细菌学的诊断可能来自痰、脑脊液和骨髓。HIV阳性并发结核病时，其临床上与典型（HIV阴性者）结核病不同，特点是：①、肺结核仍是常见，但肺外结核较HIV（-）者多。②、X-线上表现不典型者多（占2/3）。典型者仅1/3。③、结素试验常呈阴性。一项研究证明，HIV（+）者，结素阳性率为9.1%。HIV(-)者，结素阳性率为28.2%（P<0.01）。④、痰、积液、涂片抗酸杆菌阴性时，应进行培养检查，淋巴结可做活体检查抗酸杆菌。b、肺外结核的诊断：肺外结核的全身症状是：发热、盗汗、体重减轻；许多肺外结核的病人同时有肺结核。淋巴结核常侵及颈部淋巴结，在免疫抑制严重情况下，结核性淋巴结炎可呈急性化脓性淋巴结炎。与艾滋病有关的肺外结核有：淋巴结结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性脑膜炎等。肺外结核在艾滋病中是非常常见的；肺外结核的诊断是非常困难的，常常是排除性诊断；肺外结核的治疗同肺结核的治疗。淋巴结结核应该鉴别的疾病：淋巴结病（PGL）、淋巴瘤、卡波西肉瘤（KS）、癌性淋巴瘤或肉瘤；PGL的特点：PGL是HIV感染的一种表现，可以出现在50%以上的病人；主要表现为淋巴结肿大直径超过1cm；发生在腹股沟以外的两处以上的部位；肿大超过3个月；当淋巴结变软、有触痛、不对称、有粘连、有波动感、快速增大、伴发热、盗汗、体重减少，应怀疑结核性淋巴结病；若临床特点显示其他原因造成的淋巴结病，则作针吸淋巴结检查（若针吸物位奶酪样，涂片可见抗酸杆菌，可以诊断结核）结核性淋巴结可用针刺吸取涂片查抗酸杆菌，阳性率达70%。如摘除淋巴结，切面涂片查抗酸杆菌，阳性率可增至80%；若针吸后仍无法诊断，可作淋巴结活检，淋巴结活检应除外恶性肿瘤。结核也可造成纵膈及腹腔淋巴结病变，可作X线，B超及CT检查。对这种情况只能经验治疗，除非可在有条件的卫生机构在CT，B超指导下进行组织活检。结核性脑膜炎：若不及时治疗可危及生命，患者有渐进行头痛和意识改变；颈强直，克氏征阳性；诊断依赖于临床表现和腰穿脑脊液检查（白细胞增加，以淋巴细胞为主，蛋白质增多，葡萄糖下降，氯化物降低，有时可见抗酸杆菌）；如果有条件，一定要作隐球菌抗原试验以排除隐球菌脑膜炎；并作真菌培养；如果无条件，作脑脊液镜检（墨汁染色）；临床上可见结核与隐球菌混合感染病例，结核性脑膜炎患者需住院治疗。结核性胸膜炎：临床症状有局部胸痛、气短、局部运动受限，积液多时纵膈向健侧推移，X-线上积液呈白色不透光影像，超声检查可查出液体。抽出胸腔积液多呈草黄色，白细胞计数一般高达1000-2500/mm3，淋巴细胞较多，有时液体呈血性；一旦液体变脓性则系结核性脓胸，结核性胸膜炎可由积液中查抗酸杆菌，亦可行胸膜活检明确诊断，胸膜活检的确诊率为75%。结核性心包积液：主要表现为心血管方面的症候，应用心电图、X-线和心波记录仪检测；临床上表现为：胸痛、气短、咳嗽、季肋部疼痛、腹胀（腹水）、下肢浮肿；心血管症候：心动过速、低血压、奇脉、颈动脉压升高、心音遥远等，有时病人临床症状不明显，一旦病人出现腹水和下肢浮肿，就应考虑轻度心包积液的可能。在结核病和艾滋病高发区，一旦怀疑结核病心包炎，可用抗结核药物试验治疗。
1.1.5治疗原则：a、结核的治疗：异烟肼（INH.H）300mgqd，并应用维生素B6500mgqd，加用：乙胺丁醇（EMB.E）15mg/kgqd，吡嗪酰胺(PZA.Z)15-25mg/kgqd，利福平（RFP.R）600mgqd四联疗法持续2个月，然后INH，维生素B6及RFP4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。b、替代疗法：四联疗法2个月后可使用4个月的INH900mgBid及RFP600mgBid。c、耐药菌株的治疗：推荐如下：乙胺丁醇25mg/kgqd吡嗪酰胺（PZA）25mg/kgqd奥复星400mgBid或环丙沙星750mgBid阿米卡星5mg/kgivqd.
d、抗结核治疗与抗反转录病毒治疗（ART）。
e、抗逆转录病毒药与抗痨药之间的相互作用：IDV与利福平：利福平使IDV降低89%所以建议不联合使用。IDV与利福布丁（RFT）：利福布丁使IDV降低32%，IDV使利福布丁增加2倍，所以降低利福布丁剂量到150mg/日（或300mg2-3次/周）；IDV剂量：改为1000mg3/日。EFV与利福平：利福平使EFZ降低25-33%，因此EFV800mg/d；EFV与利福布丁：EFZ无变化；利福布丁降低35%，所以增加利福布丁剂量到450-600mg/d(或600mg2-3次/周)；EFZ无变化。ddI与异烟肼：因为容易加重外周神经炎的发生，所以合用时应慎重。ddI与乙胺丁醇，NVP与利福平：利福平使NVP降低37%，如果没有可以替换的药物，可以小心使用。NVP与利福布丁：利福布丁使NVP降低16%，可以使用标准剂量。HIV/AIDS中结核病的预防适应症：当艾滋病病人感染结核菌，PPD皮试阳性时（PPD直径大于5mm。关于PPD的临床使用价值，有文献报道当T-CD4＜300时，PPD皮试92%为阴性，故其价值很有限，皮试阴性不能排除结核感染）或病人T-CD4<200时，应进行预防性化疗，其方案是：①、异烟肼，每日一次，连续服用12个月。②、异烟肼+利福喷丁、连续服用4-6个月。新生儿一旦感染HIV后，只要婴儿无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予接种卡介苗。如儿童出现艾滋病症状，则不宜接种卡介苗。
1.1.6临床中结核/HIV常见问题及对策：①、严重的贫血（三系减少）；②、抗痨药物的毒副反应；③、抗痨药物及抗病毒药物间毒副作用的叠加；④、结核的免疫重建问题。
HIV/结核合并感染的抗病毒治疗
1.1.7肺结核耐药菌株的治疗推荐如下：乙胺丁醇（EMB）25mg/kgqd吡嗪酰胺（PZA）25mg/kgqd奥复星400mgBid或环丙沙星750mgBid阿米卡星5mg/kgivqd.对于正在进行HAART的病人应该考虑药物的相互作用。
1.2鸟分支杆菌感染：1、鸟分支杆菌复合群（MAC）：鸟分支杆菌、胞内分支杆菌等，在自然界广泛存在；鸟分支杆菌占全部艾滋病MAC病的95%以上。感染非结核分枝杆菌的患者往往T-CD4更低，一般在50以下。鸟分枝杆菌复合群（MAC）是晚期AIDS患者常见的机会性致病菌之一，病变不仅可累及肺脏，而且常常遍及全身。在MAC定植或播散性MAC感染病人中，痰或支气管肺泡灌洗液中可分离出MAC，但很少有肺MAC病的报道。2、传播途径：吸入、吞入、呼吸道或胃肠道接种；人-人传播不太可能；和特定的环境暴露或行为无关。3、主要是肺内感染，由于胃肠道是MAC的入侵门户，所以，常见表现有腹泻、腹痛、消化不良、厌食、体重下降和肝脾肿大，发热和夜间盗汗也可发生，且常见病原体向血液、骨髓、淋巴结、肝和脾等器官播散；胸片表现为局灶性，进一步发展可形成空洞；可出现咳嗽、咳痰、发热、体重减轻，发展缓慢。临床上病人可能肺部表现较轻，但出现血行扩散的表现，侵犯全身多个脏器。可有发热、盗汗、纳差、消疲、肝脾肿大、腹泻、贫血等。很少有患者直接死于鸟分支杆菌感染。4、治疗：克拉霉素500mgBid或阿奇霉素1.2gqd，乙胺丁醇15mg/kgqd，利福平600mg/d或环丙沙星0.5gBid；三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用。不应使用卡介苗（BCG）预防，否则容易导致全身播散。对于按结核病正规治疗无效，但又无病原学诊断病例可以进行抗鸟分支杆菌感染的实验性治疗：克拉霉素口服，500mgbid，加用环丙沙星0.2givq12h，如果症状如发热、咳嗽减轻、胸片提示肺部炎症减轻，可以支持鸟分支杆菌感染的诊断。5、预防：指征：T-CD4<50；方案：克拉霉素500mgbid或阿奇霉素1200mg/周MAC患者的ART为了减少IRIS的风险，考虑抗MAC治疗2周后开始ART。6、注意事项：何时开始治疗，与ART的时间关系，观察疗效，排除耐药，药物的相互作用，治疗持续的时间。
1.3免疫重建炎症综合征（IRIS）：1、多发生于HAART治疗2-3个月内，首次报道HIV患者开始HAART的数周内，出现非典型表现的巨细胞病毒视网膜炎。表现为正在恢复的免疫系统更加有效地对抗在开始治疗时已经存在的潜伏感染。IRIS有3个原则：任何情况均有可能；表现与HAART时代之前完全不同；IRIS并不意味着HAART的失败；患者的预后一般很好。分支杆菌、CMV、进行性多灶性白质脑病（PML）、隐球菌、其他感染：如利什曼原虫病、肺孢子虫病、弓形虫脑病及疱疹感染；其他疾病：包括自身免疫性疾病、狼疮、Sweet综合征、Reiter综合征、吉兰巴雷综合征、卟啉病及结节病。
2结论
T-CD4＜200开始HAART抗病毒治疗，免疫功能严重低下，当出现身体不适时才希望开始HAART的患者，尤其需要警惕。这些患者常存在潜伏感染，随着免疫重建，潜伏感染迅速地出现症状。免疫状态越差，持续时间越长，IRIS的危险性越高。开始治疗前，常规检查应包括胸部X线、腹部超声及检眼镜检查眼眼底；同时应该认真地进行临床检查。部分作者建议在免疫功能严重低下的患者中，HAART治疗前开始MAC预防，预防不能阻止MACIRIS。前瞻性的临床研究已经证实无论使用IL-2或GM-CSF都是值得的。特别是分支杆菌病应该给予足量的类固醇激素治疗。应该警惕机会性感染的不典型部位、检查结果和疾病过程。IRIS的预后一般较好，死亡率并不比无IRIS患者高。
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作者单位：615100四川省凉山州会理县人民医院