周蓉（成都铁路分局医院血透部610081）
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0157-01
长期血液透析患者反复穿刺内瘘血管，由于患者自我护理不当或护士操作不当都有可能造成穿刺部位的感染和皮肤角质化溃烂，导致穿刺困难，影响透析效果，也给病员增加精神负担，为此，收集了我科2008年1月至2012年12月，四年来发生皮肤改变的患者20例，将这些资料进行分析讨论后，总结出了一些相应的护理措施，并运用于我科的血透护理中，取得了比较满意的效果。
1临床资料
1.1一般资料20例中，男8例、女12例，年龄27—71岁，平均49.0岁。体重51—88kg。慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例。动静脉内瘘为左（右）桡动脉和头静脉端侧吻合；动静脉内瘘使用时间>6个月，血小板计数在正常范围。循环闭路：预冲500ml生理盐水，39度循环闭路20分钟，500ml生理盐水循环。血液透析过程中全部采用上海哈林好医药公司生产的17G穿刺针，碘伏消毒，针眼处邦迪创可贴覆盖，纸胶布固定。每周透析3次，每次4小时。
2病因分析
2.1瘙痒尿毒症病人由于体内毒素蓄积，引起皮肤瘙痒，而引起瘙痒的毒素通常在透析过程中不能完全被清除，患者因瘙痒而不自主挠抓，导致局部皮肤溃烂。
2.２过敏由于对某一种物质过敏，引起局部皮肤糜烂、破损。常见的过敏原有肝素、胶布、创可贴的胶布、穿刺针的塑料针柄或用于软化血液透析管道的增塑剂以及用于消毒的环氧乙烷气体、碘酒、酒精等。
2.3营养不良通常尿毒症病人的身体素质较差，大部分患者因氮质血症引起食欲减退，厌食动物蛋白，喜进食清淡的粥面，时间一长造成营养不良及维生素摄入不足，皮肤角化明显，一旦破溃，很长时间不能愈合，易形成溃疡面。
2.4穿刺方法因患者惧怕不断更换穿刺部位引起的疼痛或者护理人员为提高穿刺成功率而长期在同一区域或同一部位反复穿刺，使局部皮肤不断受到刺激，不但容易形成假性动脉瘤更易引起穿刺部位苔藓样增厚，甚至溃烂。
2.5个人卫生血透后，患者往往不敢清洗穿刺部位，是局部残留胶布痕迹、血迹或药物污垢，刺激局部皮肤，不但易导致过敏，更易引起细菌感染，导致穿刺部位皮肤的炎症、溃烂。
3护理对策
3.1加强健康教育我科实行每个护士长期负责一部分病人的健康教育。这样较易掌握病员情况，宣教有针对性。对血透患者定期进行健康教育，让其了解尿毒症的病理特点以及内瘘和局部皮肤的护理。嘱咐患者在皮肤瘙痒时，应尽量控制自己，不要图一时之快搔抓，避免引起皮肤破溃，感染。
3.2去除过敏原对碘酒或酒精过敏的病人可改用其他消毒剂进行消毒，对塑料穿刺针针柄过敏的病人，穿刺后在塑料针柄下垫一小块纱布，使针柄不直接接触皮肤。对胶布过敏的病人，改用抗过敏效果好的纸胶布，回血后压迫止血，尽量不用胶布固定，可改用特制的松紧带或弹力绷带加压固定包扎，胶布痕迹及时用松节油擦净，嘱患者局部皮肤用温和的香皂清洗干净。
3.3支持疗法帮助患者选择既营养又不增加肌苷尿素氮等毒素的食物，应以优质蛋白为主，如牛奶，鸡蛋等，尿少的患者应提示在摄入营养的同时，更要控制水份的摄入。向患者宣教有关增进食欲的方法，加强营养，并在医护人员的指导下进行适当的身体锻炼，增进体质。
3.4采用科学的方法穿刺穿刺前选择好穿刺部位，提高穿刺成功率，避免同一部位反复穿刺。应结合病员血管情况合理选择穿刺方法，建议选用绳梯穿刺法，因该穿刺法的穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均轻度扩张，不易产生狭窄。穿刺侧手臂下垫一次性中单，采用半铺半盖法，避免床单元污染穿刺处。穿刺完毕，针眼处覆盖创可贴。透析完毕，创可贴上用无菌纱布压迫。穿刺点若有少量渗血，应及时清洁血迹，重新更换创可贴。使用正规厂家生产的创可贴并在有效期内，针孔周围如出现血肿，应在拔针后24小时后局部热敷。针孔处应避免在一周内重复穿刺，两次穿刺距离相距1—2毫米。
3.5对症处理已经出现皮肤问题的患者，根据不同原因给与对症处理。由感染引起的炎症破溃，给与口服抗生素，外敷消炎药，如氯霉素粉，并保持患处干燥，由过敏引起的皮肤破溃，可服抗过敏药，外擦皮炎平霜剂。根据我们的观察及护理，喜疗妥软膏擦患处对大部份患者有较好的疗效，可以控制皮肤的角质化及破溃。