（解放军第一七五医院?厦门大学附属东南医院，福建，漳州，363000）
【摘要】目的探讨护理国程中的护理风险管理，从而得出探讨如何提高护理工作质量，才能和患者及家属建立良好的护患关系，提高患者康复率，减少医患纠纷。方法主要从三方面着手：1、加强医患之间的沟通；2、提高护理安全意识，一切以患者的健康为中心；3、注意护理职业形象美。结果优质量的护理工作是病人康复的关键。结论要提高护理工作质量一定要有责任心和爱心，还要有扎实的理论经验及知识。
【关键词】医患沟通；护理安全；护理职业形象；护理工作质量
随着患者维权意识不断增强以及《医疗事故处理条例》的实施，护理活动中的医疗风险日益凸显。如何加强护理风险管理、确保护理安全对护理管理者提出了更高的要求。正确认识到护理风险是一种职业风险，它既有客观决定因素，又有可控制的一面。增强法制观念，树立正确、积极的护理风险意识，依靠发挥主观能动性做到最大限度地控制和避免风险。从而提高护理质量，更好地为病人服务，让病人满意，提升了医院的社会效益。
护理工作是医疗工作的重要组成部分。在疾病预防、治疗和康复过程中起着重要作用。随着社会的快速发展，人们物质生活及文化水平的提高，病人及家属的法律意识和自我保护意识也不断增强，对健康的需求也不断的增加，从而对护理工作者的技术水平、职业道德、服务质量要求也越来越高。由此导致的护患之间的矛盾及纠纷也日渐增多。同时，构建社会主义和谐社会，是我们党从全面建设小康社会，开创中国特色社会主义局面的全局出发提出的一项重大任务。医院是社会主义公益福利事业的重要部分，构建和谐医患关系，创建和谐医院是医务人员责无旁贷的光荣责任。所以如何大力提高护理工作者的工作质量，如何建立和谐医患关系、提高病人的康复率及延长患者的寿命，这就成了一个很重要的问题。本人已从事护理工作六年多了，现根据自己这么多年的工作经验，认为提高护理工作的质量必需从三大方面着手：1、加强医患沟通；2、提高护理安全；3、注意护理职业形象美。
一、护理过程中存在的风险
1、护理过程存在的风险
1.1未严格执行护理核对制度。未严格执行护理操作规程造成护理缺陷是一种发生率较高、损失较大的风险。因违反护理操作规程、常规，而导致患者出现护理并发症、院内感染等人身损害。
1.2业务素质技能较差。业务素质及技能较差，不重视学习和业务培训，工作经验不足，操作不熟练，不熟悉专科护理操作，应急配合能力差而引发护理缺陷、护理纠纷。
2、非技术服务中存在的风险
2.1沟通缺乏技巧。护理服务态度欠佳。护士对病人心理了解不充分，沟通方式简单，使自己的工作得不到病人的认可和理解。另外护士缺乏责任心，上班脱岗、遗漏治疗、执行医嘱错误、对患者病情观察不到位而使患者在院内发生意外，如坠床、摔倒、烫伤等。
2.2医疗费用。医疗费用是病人关注的切身利益，尤其社会普遍反映看病难、看病贵，在这种社会大环境的导向影响下收费稍有偏差就会成为投诉对象。
2.3护理工作中的侵权行为。护理病人时对可能出现的风险告之较少。护理行为具有两重性，一方面，帮助患者恢复健康，另一方面，在给患者做检查，治疗等过程中存在着对患者的侵权行为。例如，在进行特殊护理操作时，没有考虑到维护患者的知情权，对于实行保护性医疗的患者，对其真实情况应告知家属和监护人，实行知情委托，否则将侵犯患者的知情权。另外，泄露患者的隐私、护理过程中随意暴露患者的躯体也是侵权行为。
2.4医院环境方面的风险。环境设计不合理造成的声、光、空气污染等地板光滑、易燃易爆物品存放不当;热水器、微波炉使用处无警示标志及使用说明;病人误操作病室内紫外线灯造成眼睛、皮肤灼伤;病人暴露于无明显标志的污染区、污染物等上述因素造成医院内感染的潜在风险。
2.5护理文件书写不规范，护理病历缺陷风险。护理文件书写中，医护相符性差，内容不连贯，重点不突出，记录不及时等记录疏忽、遗漏、错误为可能发生的护理投诉埋下隐患。
2.6护士缺乏法律意识。随着市场经济的变化，患者到医院付费医疗就标志着医院与患者建立了一种合同关系，护士的行为不仅是个体行为，而是代表医院履行合同，有义务维护患者的权利和为患者提供优质的服务。若护士不能适应这一角色，实际工作与患者的要求出现差距时就会引起投诉。
3、护理风险管理对策
3.1开展护士职业道德教育，树立救死扶伤、爱岗敬业无私奉献的理想信念。护理工作是科学性、艺术性的完美结合，护士被称为“天使’表达了人们对护理工作的尊重和美好愿望。护士作为医疗护理的执行者要具备良好的职业道德，要懂得尊重生命，爱岗敬业。首先要求护士着装整齐，统一佩戴胸卡，开展礼仪服务，使用文明用语，注意先人效应以建立良好的护患关系。在诊疗护理护理活动中坚决执行“五要，五不得”，护士还要侧重地学习心理、人文、社会科学的知识，提高与患者的沟通能力。
3.2加强护士专业技术培训
3.2.1分层次对护士进行基础护理操作、专科技能培训。培训内容为专科护理操作、急救知识及操作为主要内容，由经验丰富的护士担任师资教员，对护士专业技能进行培训考核，在培训中坚持结合临床的原则，专业技术培训从细节人手，针对不同病人的特点设计场景，以培养护士观察、分析、解决问题的能力和良好的服务态度。
3.2.2加强护士技术操作质量监控。新护士必须进行规范化培训，由带教老师和护士长进行跟班考核合格后进行专科培训，一年后各项考核合格才能独立顶班。对临床病人评价护士技术水平优劣和常导致护患纠纷的技术操作定期进行统计、分析，进行有针对性的训练，予及时改进提高。
3.3改进和完善规章制度
3.3.1完善工作制度和护理流程。强化和完善各项规章制度及操作规程，特别是要完善护理风险报告制度，定期组织护士学习，对潜在风险的人员、时间、仪器设备等从管理制度到工作流程进行修订，要求护士对各种应急风险预案熟练掌握，对各项护理工作流程了如指掌。各科常用急救工作流程张贴上墙，容易发生问题的时间和环节应加强管理，如针对节假日发生护理差错几率高的特点在节假日增加值班人员，及时了解和解决科室工作情况，进行人员、物品、设备等的调配。采取形式多样的护理安全措施，建立护士长与护士联系本等，使各项制度、措施能够保证传达到每个护士并及时进行反馈。
3.3.2改变对护理差错的认识。护理差错不再是过去意义上的单纯差错概念，而是具备双重性，既是差错又是纠纷的导火线。因此，要抓好缺陷问题的防范和认真落实质量安全制度。定期讨论护理缺陷，在工作中注重从不同角度对护士进行护理安全教育。
3.4提高法律意识，及时履行告知义务。加强护士的法律知识教育是预防护患纠纷、减少护理不安全因素的有效手段。每个护士必须明确与护理工作相关的法律规定和义务，提高自我保护意识，依法从事护理服务。护士应懂得自己该做什么，如何去做，从而维护患者与自己的权益。提高护理人员护理风险意识，创建人人参与风险管理的氛围。护士在护理工作中要及时履行告知义务，主动介绍环境和住院制度及注意事项，告知病人有关治疗、检查可能存在的风险，教会病人如何配合治疗并及时进行健康宣教，以满足病人及家属知情的需要。护士应尊重和保护病人的隐私权，使护理服务更加人性化。
3.5执行“每日清单”制，让病人明明白白消费。严格按照医疗物价标准收费，主要收费项目、价格进行公示制，为住院病人核对并提供每日费用清单，对病人不明白的收费及时解释，有错误及时纠正。
3.6改善医院环境，确保环境安全。对医院为患者提供的服务设施可能引起病人损伤的要建立醒目标志和使用说明。在地板较滑的地方设“小心地滑”、“小心跌倒”警示牌;在所有电器旁边设使用说明及“小心烫伤”提示;在入院宣教时强调疾病预防知识及预防交叉感染知识。
3.7加强护理文件书写及时、准确性，提高护理病历书写质量。《医疗事故处理条例》中规定护理记录是病人可以复印的客观资料，因此要确保其真实、可靠、及时、无误，每日应由专人核对，每周科室内核对，最后由质检总评，发现问题及时修改、讲评。针对这些风险我们采用了研究我医院的优秀护士及对其他护士进行了了访谈法，对此作出了如何提高护理质量的探究。
二、如何提高护理的质量
2.1研究对象
将2010年3月至2015年3月于我医院工作过的优秀护士、被病人投诉过的护士进行访谈，对投诉案例进行分析，了解病人不满的主要原因。
2.2研究方法
2.2．1加强医患沟通。沟通是将信息从一个人传递到另一个人的过程[1]，有效的沟通应是接受者所收到的信息与发出者所表达的正好相同。
2.2．2语言的沟通。沟通包括言语性沟通和非言语性沟通。语言的沟通是最基本、也是最常用的沟通方式。其最基本是要让对方能听懂你所说的话，把你想要表达的意思准确地表达给对方，不要让患者及家属导致不必要的误解或不理解。这就要求双方进行有效的沟通，特别是医护人员要尽量少用或不用医学术语，常用一些通俗易懂的话语，这样患者及家属才能明白，才能听懂你所表达的意思。所以说，说话要有“说话的艺术性”。
2.2.3是情感的沟通。一般去医院就医的患者及其家属，特别是危、重症患者及其家属，其情绪都不太好，都处于一个高度紧张的状态；也因为对待疾病的态度及家庭经济情况等不同[2]，就医的动机及期望值也不尽相同。在这个时候，我们护理人员应该在抢救患者的同时，也应该关心、安慰家属。请他们相信我们，这是我们的职责所在，我们会尽力而为，我们会义不容辞的。在过去的生物医学模式里，医生是只看病不管人的身心，但现在以向生物—心理—社会医学模式转变，在治疗患者的身体疾病的同时，也在治疗病人的心理疾病。如不然，心理疾病会严重的影响到身体疾病，所以说观察病人的心理状况及情绪变化[3]，认真理解和把握这些情况，才能真正构建和谐的医患关系。
2.2.4是思想的沟通。这是沟通的最高层次。医生要认真倾听病人诉说病情，感受病人所受的内心痛苦，站在病人的角度去想问题，要学会换位思考问题，这样才易使医患双方对疾病的认识及其治疗方案和具体措施达成共识，建立起充分的信任关系，共同努力，共同战胜疾病。
2．3提高护理安全
护理安全是指尽一切力量运用技术、教育、管理，从根本上有效的采取预防措施，防范事故，将事故隐患消灭在萌芽状态，确保患者有一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的最终目标就是病人安全。护理安全成为衡量护理服务水平的重要质量指标。因此，护理人员应不断加强自身安全知识学习，正确评估、分析护理工作中可能出现的安全隐患，促进护理安全。
2.3.1严格执行护理技术操作规范流程。对病人进行操作时严格执行“三查七对”制度，防止或杜绝差错发生。在护理工作中每项护理操作都必须要认真、仔细进行查对及核对，要做到二人以上核对，这样很多差错都是可以避免发生的。
2.3.2丰富的临床工作经验也是提高护理安全的重要的条件。有时患者一个微小的举动，或是一个异常的眼神都可能是病情发展的变化。所以我们除了有责任感、细心、关心、体贴病人之外，我们也要有丰富的临床经验。
2.3.3检查设备。交接班时必须认真检查抢救仪器及设备是否处于完好的工作状态，如有异常立即让相关人员进行检查、维修，严格执行检修制度。如有特殊治疗及特殊检查交班时必须要认真交接，保证治疗的正常进行，防止延误治疗。如有不明白或交班不详细要当面或电话询问，不得含糊不清。
2.3.4足够的护士人数也是完成护理工作的必备条件。护理管理者应根据各个科室的实际情况，合理安排护理人力资源，对护士的排班模式可采取弹性排班制，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，注重开发护士的潜能，但也要注意新老人员搭配，以更好的提高护理服务质量。以最少的人力投入提供最大的护理服务。
临床实践证明，护士的专业素质与护理差错的发生有着直接的关系，是维护安全护理最重要的基础。因此，管理者要千方百计为护士提供各种学习的机会，并且鼓励护士参加各种形式的继续教育，拓宽护士的知识面，不断了解国内外的新知识。只有不断的加强学习，在护理工作中遇到难点、疑点时才会学会观察、分析和判断；同时还要根据具体情况有针对性地进行专业理论与技能的强化培训学习。另外，护士还要适当学习一些关于人文、心理、社会科学方面的知识，以提高与患者的沟通能力。
2．4提升护理职业形象美
护理职业形象美是护理美学的重要组成部分,是护士内在美与外在美的完美结合。
2.4.1心灵美。不论是在儿科还是老年科，不论是门诊还是病房，不论在哪个科室，不论是面对那一类人[4]，首现我们要有“真、善、美”的心。真是真诚，我们对人要真诚，不要虚心假意，不然患者会不相信你。你呢会失去可信度，患者会失去安全感。善是善良，我们要有一颗善良的心。我曾经听说过这样一个故事：某医院有这么一位护士，轮到她值夜班，每次她去查房时，发现有一位阿婆怎么都不睡觉，也没什么奇怪的表情，很平静。护士很纳闷，就问她：阿婆，你怎么不睡啊？阿婆不好意思的说出了缘由。原来阿婆的家属有事，今晚不能陪她，而每晚她都有家属叫醒她并协助她小便的。她怕拉到床上，所以??????这位护士温和的说：阿婆，你睡吧，有我在，没事的。我来替代你的家属。我听了很感动，也很感慨。是的，我们做了我们应该做的事情。但对于患者及家属来说，我们是高尚的，是伟大的。当然这位护士也有一颗美丽的心。我们要以她为榜样，我相信我们和患者的关系会越来越来好，越来越融洽。
2.4.2语言美。语言是人与人之间交流的工具，人与人之间心灵的桥梁。人们通过语言传递信息和交流感情，以协调人际关系。从语言中可以反映护士的文化素质，个体的修养，业务能力水平和精神面貌。护士在与患者交流时，要温和、委婉。交谈中也要注意患者的面部表情及情绪变化。如遇到患者情绪激动时可给予抚摸、点头等非言语性沟通。以缓解患者的情绪，达到交谈的目的。平常要多用一些关心、鼓励、安慰的话语来和患者交谈。见到患者要亲切的打招呼，说声早上好或下午好。使患者有一种被重视的感觉，对患者战胜疾病也有一定的帮助。
2.4.3形体美。护士的形体美，不但包括坐，立，行等姿势，还包括护士的一言一行，一举一动，都能传递出美的感受和信息。亲切真诚的微笑，耐心的解释，温馨的祝福都能使患者及家属感到温暖，消除恐惧和紧张心理。护理操作也是护士形体美的展示与凝结，精湛的护理技术是护士形体美的直接体现。在护理操作过程中做到三轻即：走路轻、说话轻、关门轻。努力表现出和谐有序，舒展大方，干净利落，规范娴熟的无菌操作，这样患者才能感到有安全感。
2.4.4仪表美。护士的仪表美首先包括容貌美，由于护士工作的特殊性，尤其是夜班护士及工作紧张等原因，护士容貌衰老较普通人更为明显，因此，护士在工作时要化淡妆，这样与护士整体形象相协调，又给人一种尊重别人的感觉。护士的仪表美还表现在衣着打扮上。儿科护士多是粉色工作装，护士衣着得体，整洁[5]，[举止端庄优美，给人一种比较温馨、家的感觉。患儿也不会觉得害怕。也减少了他们的恐惧感也增加了患者的信任感。外科及内科护士服是蓝色的，给人一种开阔、爽朗的心情。治疗疾病的同时给患者及家属以美的享受，不同颜色的工作装给人以不一样的心情。这样也比较容易与护士建立友谊和感情，产生信任和安全感、依赖感，促进良好的护患关系建立。
根据本人以上提出的三点意见，护士的护理工作质量提高了，病人的康复率也提高了，医患纠纷也低了许多。在开展整体护理的今天，护士护理职业美在临床的应用顺应了时代的发展，体现了护理实践中的人文关怀，在临床中的应用非常重要，使护士形象美提供到一个新阶段。护士要将美贯穿于护理工作的每一天，以满足患者及家长的需求，使患者在最佳身心状态下接受治疗和护理，促进健康和疾病的康复。护士不仅要具有一定的文化素质和自然科学，社会科学和人文科学等多学科知识，还要具有敏锐的观察力和综合分析判断能力。具有合理的知识结构，比较系统完整的专业理论知识和较强实践能力。在护理操作中，能够准确，精湛，动作轻柔敏捷，静脉穿刺一针成功是护士业务精湛能力之一，是赢得患者及家长信任的第一印象，也是护士与患者及家长建立良好护患关系的关键。
三、小结
总之，加强临床护理风险管理意在力图通过管理来达到护士从原来的“怕出错的意识”转变为能积极思考“哪里可能会出错”的过程，管理者由原来的对差错的处理行为转变为对差错的控制行为，从而真正全面保障护理安全。通过加强对护理风险的管理及多方面的防范对策，收到了满意效果。不仅降低了差错、纠纷的发生率，而且把相关人员的差错、事故、纠纷消灭在萌芽状态，明显提高了安全系数。要大力提高护理工作质量，提高病人的康复机率，减少医患纠纷，从本人提出的这三个改良点入手是最好的：1、加强医患沟通；2、提高护理安全；3、注意护理职业形象美。这样我们就能进一步降低护理风险，速度有效地提高护理质量。
参考文献
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[4]胡佩诚主编.护理行为实施过程中的伦理问题及分析[J].医学心理学，北京医科大学出版社，2006：89-99
[5]朱延力主编.儿童病人的心理护理[J].儿科护理学，人民卫生出版社，2001：58