黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036
摘要：目的：探讨腹内疝的CT征象及诊断标准，提高CT对腹内疝诊断的应用价值。方法回顾性分析7例腹内疝患者的CT及临床资料。结果术前CT诊断7例腹内疝，术后证实十二指肠旁疝2例，网膜孔疝2例，盲肠周围疝2例，吻合口后疝1例。结论双源flashCT能够准确诊断腹内疝，CT诊断和手术结果具有一致性，为临床手术方案的选择提供有效帮助。
关键词：疝；体层摄影术；双源；CT
腹内疝的临床症状的表现差别很大，可以是间歇性和轻度消化不适，也可以表现为急性发作的肠梗阻，所以术前诊断很困难。而且腹内疝仅在小肠梗阻发展到嵌钝才表现出明显的临床症状，因此，延误诊断可导致肠绞窄并增加其他严重并发症的危险性。本文探讨CT在腹内疝诊断中的应用价值，以期早诊断、早期手术探查，降低其高发病率和高死亡率。
1.一般资料
收集2012年至2014年经手术证实的7例腹内疝患者资料，其中，男5例，女2例，年龄30至76岁，平均年龄52岁。既往手术史1例。7例患者均以腹部压痛性包块、急性腹痛伴阵发性加剧及不同程度的肠梗阻症状就诊。
2.检查方法
采用双源flashCT扫描机。检查前6h禁食。扫描参数为电压120kV、电流100mA，螺距1.5。增强扫描采用德国欧力奇双筒高压注射器，优维显100ml，流速3.5ml/s，静脉团注，行三期扫描。
3.图像分析
通过工作站进行1mm层厚及1mm间隔重建及图像后处理，包括多面重建、表面遮盖和仿真内窥镜显示。由两位影像医师双盲法评价，并通过商议达成一致。
4.结果
手术证实：十二指肠旁疝2例，网膜孔疝2例，盲肠周围疝2例，吻合口后疝1例。
5.讨论
（1）腹内疝的定义：腹内疝是腹腔内容物经腹膜或肠系膜凸入腹腔裂隙中。疝孔通常是已经存在的解剖结构，比如裂孔、隐窝和陷凹，另外由先天性异常、手术、创伤、感染和循环异常导致肠系膜和脏层腹膜的病理性缺损也是潜在的疝孔。最常见的疝内容物为小肠肠管。
（2）腹内疝的分型：1）根据发生原因，腹内疝又可分为先天性和后天性两类。2）根据疝的结构，可按有无疝囊分为真疝和假疝。
3）根据发生位置Meyers提出的腹内疝传统分型【1】：十二指肠旁疝（53%）；盲肠周围疝（13%）；Winslow孔疝（8%）；经肠系膜疝（8%）；乙状结肠周围疝（6%）；吻合口后方疝（5%）；经网膜疝；膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。
（3）本文不同类型腹内疝的临床和CT表现
1）十二指肠旁疝2例。十二指肠旁疝发生率约占全部内疝的53%。男性发病率约为女性的3倍【2】。包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同。本文病例CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。无并发肠扭转及急性肠缺血。
2）Winslow孔疝2例。网膜孔疝为先天性，约占全部内疝的8%，为小肠（占2/3）或其他脏器（占1/3）经Winslow孔疝入网膜囊内。临床典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体征。Winslow孔的扩大、小肠系膜过长或升结肠系膜未与壁腹膜融合而持续存在而导致肠管的活动度增加均为易患因素。CT影像表现为门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。
3）盲肠周围疝1例。约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性。临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难【3】。此型疝常快速进展至肠绞窄，据文献报道致死率高达75%。CT影像表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。
4）吻合口后疝1例。吻合口后疝约占全部内疝的5%，为后天性，无疝囊，是指肠管向后疝入手术吻合口后方的间隙。临床表现与术式有关。本例为结肠后术式，症状有腹痛、恶心，体格检查中可触及左上腹包块。CT影像表现为胃肠吻合口左后方异常聚集的肠袢，伴有一定程度的扩张及积气、积液。
总结腹内疝的影像学表现：腹内疝的影像学表现包括肠管改变及肠系膜血管的改变，前者表现为位于异常位置的一簇固定的、扩张的肠袢聚集形成一个囊袋状肿块，被或不被膜性结构包绕，输入段及输出段狭窄，后者表现为肠系膜血管在疝口处聚集、充血、拉伸、移位和扭曲。疝入的肠袢完全梗阻时显示扩张、积液；若发生绞窄，缺血的肠袢可显示肠壁水肿性增厚，肠壁积气，增强后无强化或强化程度减低，并出现腹水或肠系膜积液。
综上所述，双源flashCT能够准确诊断腹内疝，其CT表现和手术结果具有很高的相关一致性，为临床手术方案的选择可提供有效帮助，且多层螺旋CT动态增强扫描因速度快、可多平面重建等优越性已成为内疝诊断的首选检查手段。
参考文献：
[1]李琼.腹内疝的分型和影像学检查的价值.国外医学临床放射学分册.2007，30（5）：326-329.
[2]姜传武.中华疝和腹壁外科杂志.2010，4（3）：236-241.
[3]张文奇.腹内疝的螺旋CT诊断.医学研究杂志.2011，40（7）：119-122.