符进卿刘秋杰张书鑫马广雷李金歌（河南省新密市红十字中心医院河南新密452370）
【中图分类号】R681.5+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0194-02
颈椎前路手术是治疗脊髓型颈椎病、颈椎外伤骨折脱位、颈椎体肿瘤、炎症和畸形等的一种安全有效的方法，但手术难度大，风险高，易发生并发症。一旦发生并发症，其处理往往都比较困难，甚至造成严重后果。发生的并发症包括颈脊髓损伤、术后颈部血肿、喉返神经或喉上神经损伤、食道漏、脑脊液漏、椎动脉损伤等。我院自2005年至今施行了244例颈椎前路手术，有9例出现了并发症。现将颈椎前路手术术中及术后并发症的原因及处理方法做一探讨。
1颈脊髓损伤
颈椎前路手术可引起或加重脊髓损伤。虽然不常见，却可造成严重后果。侯铁胜报告的发生率为0.1%[1]。损伤包括原发性和继发性，前者为直接性损伤;后者多为再灌注损伤。为预防脊髓损伤，术中操作应仔细规范，对椎体后缘较大的骨赘，采用环锯减压时钻心一经松动即应立即停止旋转，防止钻心带动骨赘旋转对脊髓造成切割，采用刮匙或枪式咬骨钳减压时，在器械进入骨赘后方有阻力时不应强行操作，需用神经剥离子耐心分离后用刮匙小心刮除骨赘。对术前脊髓受压严重者，我们采用的方法是麻醉后手术开始前即开始快速静滴生理盐水250ml加入甲强龙1000mg，同时静滴生理盐水100ml加入奥美拉唑40mg。术后静脉滴注地塞米松3-5天，甘露醇、神经营养剂和行高压氧疗法等，对促进脊髓功能恢复具有重要作用。
2喉上神经和喉返神经损伤
在手术过程中，如对局部解剖辨认不清，操作不仔细可造成喉上神经和喉返神经损伤，据报道前者的发生率为0.3-3%[1]，后者为5-6.8%。喉上神经损伤主要表现为呛咳。喉返神经一侧损伤表现为声音嘶哑，两侧损伤则出现声带麻痹，甚至发生窒息。大多数表现为一过性，无需特殊治疗，在数周至数月后即可恢复。永久性声带麻痹的发生率为0.3%左右。把握手术操作要点，熟悉局部解剖结构，视野不清时不盲目钳夹和切断组织，术中无需刻意显露喉上神经和喉返神经，在分离过程中必须确保每次剪切的组织中无血管和神经，如遇血管需要结扎时应充分游离后方可结扎，需处理甲状腺血管时，甲状腺上动脉应贴近甲状腺上极结扎，避免损伤喉上神经，甲状腺下动脉应远离甲状腺下极在起始部结扎，可避免喉返神经神经损伤。目前，对完全性喉上神经和喉返神经损伤尚无满意的治疗方法。国内外均有行喉返神经探查修复的文献报道，但其术后效果尚不确切。
3术后颈部血肿
术后颈部血肿是颈前路术后早期最严重的并发症之一，严重的深部血肿可导致气管受压，急性呼吸道梗阻，多发生于12小时内，抢救不及时可危及生命。良好的预防措施是减少血肿发生率的关键，术中清晰的显露和彻底的止血是第一要素，应避免粗暴的钝性分离动作所致的血管断裂，关闭切口前应再次仔细检查伤口，处理可能存在的活动性出血。术后引流通畅是防止血肿的又一关键因素，我们常采用的办法是用半管引流，缝合颈前筋膜和颈阔肌时，引流管处的针距应大些，缝合皮肤时，引流管旁的一针缝线暂不予打结，待拔出引流管后再打结。不可用负压引流。术后应严密观察颈部是否肿胀，呼吸是否正常，一旦有气管受压征象，应迅速拆除缝线，清除血肿。
4食道瘘
颈前路手术中，由于拉钩放置不当，长时间牵拉食道或误切食道以及电刀灼伤等可引起食道损伤发生食道瘘，属严重并发症[2]。其发生率为0-4%。临床表现有发热、颈痛、咽痛、吞咽困难，引流管内可引流出食物残渣，颈部伤口周围有局限性硬结。对小的食道瘘，经禁食，鼻饲和抗感染治疗后，一般可在2周内愈合。但对于严重的食道瘘，因其往往合并营养不良等全身并发症，治疗难度大，需行手术清除坏死组织，局部冲洗引流，取出内固定，加强支持治疗，修复瘘口重新安排内固定。
5脑脊液漏
术中在分离、切除致压物前，应仔细分离致压物与硬脊膜之间的粘连；当发现局部硬脊膜缺损时，注意保护裸露的蛛网膜；后纵韧带骨化必要时可行骨化块漂浮术，不必强行切除。术中一旦发生硬脊膜破裂或损伤，原则上应立即修补。
6椎动脉损伤
椎动脉损伤较为少见，可一旦发生，可造成灾难性后果。颈椎前路手术时，造成椎动脉损伤的原因[1]主要包括：①椎动脉解剖结构变异和病损。如椎动脉出现行走位置内移，骨赘压迫，炎性浸润，肿瘤侵蚀等。②手术中操作不当，如偏离中线或向侧方切除过多组织结构，分离切除病变组织时不慎损伤。③使用高速磨钻操作失误。因此，术前了解椎动脉的解剖结构，以及病变与椎动脉的关系，术中规范操作对预防椎动脉损伤非常重要。尤其是操作时不要超过颈长肌的内缘。如术中一旦发生椎动脉损伤，局部应用止血纱布填塞为首选的急救措施。不要试图修补椎动脉，因其操作相当困难。局部填塞后，如血压稳定可行椎动脉结扎，但较为稳妥的方法是立即行血管造影，栓塞损伤的椎动脉。
参考文献
[1]侯铁胜.颈椎前路手术并发症的预防和处理及其研究进展.2010上海市医学会骨科学术年会论文汇编，435—437.
[2]陈雄生，贾连顺，曹师锋，等.颈椎前路手术的并发症.中华骨科杂志，2003,11:644——649.