胡丽芳(黑龙江省鸡西市铁路地区中心医院158100)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0324-02
【关键词】胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻护理
胃、十二指肠溃疡愈合过程中所形成的瘢痕，发生收缩时可以造成幽门梗阻。高度的瘢痕性梗阻使食物和胃液不能通过，以致病人的营养和水、电解质酸碱都发生失调，需要用外科手术治疗，占外科治疗溃疡患者的11％～30％。
瘢痕性幽门梗阻形成的过程是缓慢的，但呈持续的进行性加重，梗阻由部分性逐渐趋向完全性。梗阻初期，胃壁肌呈相对的肥厚，蠕动增强，胃轻度扩大。到了晚期，由于代偿功能减退。胃呈高度扩大，但蠕动减弱，胃内容物滞留；经常发生呕吐，引起水、电解质等物质的严重丢失。由于大量氢和氯离子随胃液呕出，血液中氯离子降低，碳酸氢根离子增加，出现代谢性碱中毒。同时又因为钾从胃液呕出和较多的从尿中排出(由于小管细胞内氢离子的缺乏)，可以出现低血钾症。因此，低氯低钾性碱中毒在幽门梗阻的病人中较为多见。
一、护理评估
1.健康史病人既往有长期溃疡病史。评估病人胃潴留程度、呕吐的量及胃内容物性质，并留置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。评估病人的生命体征及营养状况。
2.临床表现主要表现为呕吐，其特点是，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次可达1000～2000ml。呕吐物多为隔夜宿食，甚至有前l～2天所进食物，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自行诱吐以缓解症状。
体检可见病人营养状况不良，腹部检查可见上腹隆起，有时可见自左肋弓下向右腹的胃蠕动波。手拍上腹可闻水振水音。
3.辅助检查X线钡餐检查可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃后即下沉。正常情况下，胃钡剂4小时后即排空，如6小时尚有25％钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻时，24小时后仍有钡剂存留。
4.治疗原则胃、十二指肠引起的幽门梗阻有3种情况。
(1)痉挛性：因幽门括约肌反射性痉挛所致。
(2)水肿性：溃疡附近炎症性水肿所致。
(3)瘢痕性：溃疡愈合过程产生的瘢痕收缩所致。
前两种梗阻是暂时性的，不构成外科的适应证；而瘢痕性梗阻则是永久性的，必须施行外科手术。手术治疗的目的在于解除梗阻，消除病因。但是瘢痕性幽门梗阻也可同时有痉挛性和水肿性因素存在，而使梗阻加重。据统计，十二指肠溃疡所致的幽门梗阻较胃溃疡引起者为多。
5.心理、社会因素长期的溃疡病史、病情的反复发作和加重，使病人产生焦虑急躁情绪，对疾病的治疗失去信心。
二、护理措施
1.一般护理
(1)禁食水、持续胃肠减压：有效吸引出胃腔内潴留物和胃液，减轻胃内张力，改善血液循环。每日用温盐水洗胃以减轻胃组织水肿，利于术后愈合。
(2)呕吐的护理：病人应卧床休息，取平卧位头偏向一侧，防止误吸或窒息，必要时用负压吸引清除口腔内的胃液和食物，保持呼吸道通畅。准确记录呕吐的发生时间、次数、量及性状，以便估计梗阻程度。呕吐后要及时清除污物，保持床单位整洁，以减少对病人的不良刺激。
(3)补液、营养支持：建立静脉通道，按医嘱准确、匀速输入林格液、电解质、血浆等液体，保持水、电解质、酸碱平衡和营养需要，必要时采取全肠外营养疗法，观察电解质与酸碱平衡指标变化，记录出入液量。梗阻严重的病人手术前更应注意改善病人的营养状态，纠正脱水、低氯低钾性碱中毒。
(4)病情观察：严密监测病人的血压、脉搏、呼吸，做好急诊手术准备。
2.心理护理与病人一起分析焦虑产生的原因，耐心倾听病人的诉说，理解和同情病人；向病人说明手术的必要性和安全性，解释手术方式及溃疡病的可治愈性，宽慰病人，使之保持良好的心理状态，增强病人对手术的了解和信心，以消除其紧张的心理；为病人创造安静、无刺激的环境，并与其一起确定合适的应对机制，及时鼓励和肯定病人的合作与进步。
3.术后护理
(1)病情观察：严密监测病人的血压、脉搏、呼吸、尿量及切口渗液情况。
(2)胃管及腹腔引流管的护理：妥善固定，密切观察引流液的颜色、性质及量。保持胃管通畅，使之持续处于负压引流状态，可用少量生理盐水冲洗胃管，防止血凝块堵塞胃管。
(3)饮食：拔除胃管后当日可少量饮水或米汤；第2日进半量流质饮食；第3日进全量流质；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进少渣半流质饮食，以稀饭为好；第10～14日可进软食。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。注意少量多餐，开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。
(4)活动：鼓励病人术后早期活动。早期活动可促进肠蠕动，预防肠粘连，可增加肌肉收缩力，防止肌肉萎缩和关节僵直，避免骨突处组织受压过久而发生压疮；还可增加肺通气量，避免肺泡萎缩，有利于气管内分泌物排出，预防坠积性肺炎、肺不张；还可加强心肌收缩力，增加心搏量，改善血液循环，从而增加局部组织灌流量。
(5)术后并发症的观察和护理：参照胃、十二指肠穿孔术后并发症的观察和护理。
4.健康教育
(1)保持心情舒畅，注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动。
(2)向病人解释并强调溃疡的治愈需靠术后长期的配合。定期门诊复查。
(3)与病人讨论并计划其治疗性饮食。胃大部切除术后胃内容量受限，宜少食多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐渐过渡至均衡饮食。术后早期不易进过甜食物，餐后应平卧片刻，食物应易消化，不宜选择刺激性食物。
(4)讲解手术后期可能出现的并发症如碱性反流性胃炎、吻合口溃疡、营养不良性合并症、残胃癌的表现和防治方法。如出现胃部不适，及时就诊。
参考文献
[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:7853.
[2]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:229-231.
[3]薛富善,袁风华.围手术期护理学[Ｍ].北京:科学技术文献出版社,2001:657-658.